Приложение № 3
к Приказу МВД России
от 02.11.2004 № 703
(угловой штамп подразделения по делам
миграции министерства внутренних дел,
главного управления, управления внутренних
дел субъекта Российской Федерации)
СВИДЕТЕЛЬСТВО № |
о предоставлении иностранному гражданину или лицу без гражданства
Российской Федерацией политического убежища
Настоящее свидетельство выдано  
(фамилия, имя (имена), отчество)

число, месяц, год рождения  

гражданство  

в том, что Указом Президента Российской Федерации от | | № |
ему предоставлено политическое убежище на территории Российской Федерации.
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)  

Кем выдано  

Номер | | , дата выдачи | | , срок действия |
Вместе с  	
(фамилия, имя (имена), отчество)
политическое убежище предоставлено членам его семьи:

№ п/п

Фамилия, имя (имена), отчество

Дата и место
рождения

Степень родства

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

Свидетельство выдано:  
(подразделение по делам миграции министерства внутренних дел,

главного управления, управления внутренних дел субъектов Российской Федерации)

Дата выдачи  	

(должность, специальное звание руководителя подразделения по делам миграции министерства внутренних дел, главного управления, управления внутренних дел субъекта Российской Федерации) | | (подпись) | | (Ф.И.О.)