Приложение 1. Подписной лист референдума Российской Федерации

Приложение 1

к Федеральному конституционному закону

"О референдуме Российской Федерации"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

__________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, иностранного

государства, где собираются подписи граждан

Российской Федерации)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Российской Федерации	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Российской Федерации

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

референдума Российской Федерации по вопросу (вопросам):

__________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Дата (число, месяц, год) рождения	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,

серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего

его органа), члена инициативной группы по проведению референдума,

собиравшего подписи)

____________________

(подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

референдума

__________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя

инициативной группы по проведению референдума)

____________________

(подпись и дата)