Приложение N 22. ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА О СНЯТИИ С УЧЕТА В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (форма N 12-2-3)

Форма N 12-2-3

В ________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА О СНЯТИИ С УЧЕТА В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ

ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

1. Сведения о заявителе

1.1. ИНН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1.2. Фамилия _____________________________________________________

1.3. Имя __________________ 1.4. Отчество ________________________

┌──┐ ┌──┐

1.5. Пол: муж.│ │ жен.│ │ (нужное отметить знаком "V")

└──┘ └──┘

1.6. Дата рождения ____________________

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

__________________________________________________________________

в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________

1.9. Серия _________ 1.10. Номер ______________

1.11. Кем и когда выдан __________________________________________

1.12. Гражданство ________________________________________________

(название государства, лицо без гражданства)

1.13. Адрес места жительства в Российской Федерации:

а) почтовый индекс └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

б) республика (край, область, округ) _________________________

в) район _____________________________________________________

г) город _____________________________________________________

д) населенный пункт __________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) проспект, улица, переулок _________________________________

ж) дом ______ з) корпус _______ и) квартира _______

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту

жительства в Российской Федерации (для иностранца или лица

без гражданства; для гражданина России, представившего

удостоверяющий личность документ, отличный от паспорта):

а) вид документа ______________________________

б) серия __________ в) номер __________

г) кем и когда выдан _________________________________________

1.15. Дата регистрации по указанному месту жительства ____________

(число, месяц,

год)

2. Прошу снять с учета в связи с <*>:

2.1. прекращением деятельности в качестве индивидуального

предпринимателя (частного нотариуса, частного ┌──────┐

детектива, частного охранника).......................└──────┘

┌──────┐

2.2. изменением места жительства..........................└──────┘

2.2.1. дата снятия с регистрационного учета по указанному

месту жительства ________________________________

(число, месяц, год)

2.2.2. адрес нового места жительства └─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────

______________________________________________________

2.2.3. вид документа, подтверждающего указанные в пунктах

2.2.1 и 2.2.2 сведения, ______________________________

Подпись заявителя _______________ Дата ______________________

(число, месяц, год)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Отметка о снятии с учета в налоговом органе │

│ │

│ 1. Снятие с учета осуществил ______________________________________ │

│ (Ф.И.О. инспектора) │

│ Дата снятия с учета ___________________ __________________________ │

│ (число, месяц, год) (подпись инспектора) │

│ 2. В связи с изменением места жительства налогоплательщика │

│ Свидетельство о постановке на учет │

│ (Серия ______ Номер _______ Дата выдачи ________________________) │

│ (число, месяц, год) │

│ принял _________________________________________________________ │

│ (Ф.И.О. инспектора) │

│ Дата приема Свидетельства ___________________ ____________________ │

│ (число, месяц, год) (подпись инспектора) │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘