Оборотная сторона

К СВЕДЕНИЮ ВРАЧА

За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи

государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения

несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии

с законодательством Российской Федерации (раздел 9 Инструкции о

порядке выдачи документов, удостоверяющих временную

нетрудоспособность граждан, утвержденной Приказом Министерства

здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

от 19.10.94 N 206 и Постановлением Фонда социального страхования

Российской Федерации от 19.10.94 N 21).

----------------------------------------------------------------

линия отреза

ЗАПОЛНЯ-│____________________________________________________________________

ЕТСЯ ЛИ-│ (наименование предприятия или учреждения)

ЦОМ (ЛИ-│Цех (отдел) __________ Должность ________________ Таб. N ___________

ЦАМИ), │Работа постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть). Не

УПОЛНО- │работал с __________ 20__ г. по __________ 20__ г. Выходные дни за

МОЧЕННЫМ│период нетрудоспособности __________________________________________

АДМИНИС-│ (даты)

ТРАЦИЕЙ │К работе приступил с __________ 20__ г. Подпись мастера или нач.

│цеха (отд.) ________________________________________________________

│Подпись табельщика _________________ Дата ________________________

├────────────────────────────────────────────────────────────────────

│Непрерывный стаж работы к началу нетрудоспособности:

│________________________ лет ___________ месяцев __________ дней.

│ (прописью)

│Дата и причина увольнения с предыдущего места работы: ┌──────┐

│___________________________________________________________ │Печать│

│___________________________________________________________ └──────┘

│ (должность, фамилия и подпись ответственного лица)

├────────────────────────────────────────────────────────────────────

│Ф.И.О. _____________________________________________________________

│_________________________________________________ назначено пособие:

│По временной нетрудоспособности -│По беременности и родам:

│в размере _______% за ___________│в размере _______% за ____________

│рабочих дней. │рабочих дней.

│В пособии отказано по причине: __│

│_________________________________│В пособии отказано по причине: ___

│Акт о несчастном случае на│__________________________________

│производстве от _________ 20__ г.│__________________________________

│N _______________________________│

│Особые отметки _____________________________________________________

├────────────────────────────────────────────────────────────────────

│ СПРАВКА О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ

│

│ Месячный оклад ________ руб. Дневная тарифная ставка ________ руб.

│ Во всех случаях в сумму фактического заработка не включаются: плата

│за сверхурочную работу, за совместительство и единовременные

│выплаты.

├──────────┬────────────┬────────────┬───────────────────────────────

│ Месяцы │ Число │ Сумма │Средний дневной (часовой) зара-

│ │ рабочих │фактического│боток

│ │дней (часов)│ заработка │

├──────────┼────────────┼────────────┼───────────────────────────────

│ │ │ │─┐

├──────────┼────────────┼────────────┤ │

│ │ │ │ > ________________ р. _____ к.

├──────────┼────────────┼────────────┤ │

│ Всего │ │ │─┘

├──────────┴────────────┴────────────┴───────────────────────────────

│ ПРИЧИТАЕТСЯ ПОСОБИЕ

├──────────┬────────┬────────────┬────────────────────┬──────────────

│С какого и│За число│Размер посо-│Размер дневного (ча-│Максимальный

│ по какое │ дней │бия в % к │сового) пособия ис- │размер дневно-

│ время │ │зарплате │ходя из фактического│го (часового)

│ │ │ │заработка в руб. и │пособия

│ │ │ │коп. │

├──────────┼────────┼────────────┼────────────────────┼──────────────

│ │ │ │ │

├──────────┼────────┼────────────┼────────────────────┼──────────────

│ │ │ │ │

├──────────┴────────┴────────────┴────────────────────┴──────────────

│

│________________________________ Подпись главного

│ (сумма к выдаче - прописью) (старшего) бухгалтера __________

│Включено в платежную ведомость

│за _________ месяц. Дата