Приложение N 2. Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или замены, в том числе досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий, возможности и срока дальнейшего пользования ими, по установлению соответствия приобретенных инвалидами (ветеранами) за собственный счет технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий предоставляемым уполномоченным органом техническим средствам реабилитации, протезам, протезно-ортопедическим изделиям (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и

социального страхования Российской Федерации или органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного

на осуществление переданных в соответствии с заключенным

Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации

и высшим органом исполнительной власти субъекта Российской

Федерации соглашением полномочий Российской Федерации

по предоставлению мер социальной защиты инвалидам

и отдельным категориям граждан из числа ветеранов в части

обеспечения техническими средствами реабилитации,

протезами, протезно-ортопедическими изделиями, а также

услугами по их ремонту <1>)

Заключение

медико-технической экспертизы по установлению необходимости

ремонта или замены, в том числе досрочной замены

технических средств реабилитации, протезов,

протезно-ортопедических изделий, возможности

и срока дальнейшего пользования ими, по установлению

соответствия приобретенных инвалидами (ветеранами)

за собственный счет технических средств реабилитации,

протезов, протезно-ортопедических изделий предоставляемым

уполномоченным органом техническим средствам реабилитации,

протезам, протезно-ортопедическим изделиям <2>

N ______ от "__" __________ 20__ г.

Выдано

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ветерана)

___________________________________________________________________________

Дата рождения инвалида (ветерана): ________________________________________

Адрес места жительства инвалида (ветерана), при отсутствии места жительства

указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории

Российской Федерации (нужное подчеркнуть): ________________________________

___________________________________________________________________________

Контактные телефоны инвалида (ветерана): __________________________________

Вид технического средства (изделия), представленного для проведения

медико-технической экспертизы: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен техническим

средством (изделием):

индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида,

заключение об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями

ветерана (нужное подчеркнуть)

N ____________ дата выдачи ________________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

Медико-техническая экспертиза проведена с выездом на дом инвалида

(ветерана) по причине невозможности представления инвалидом (ветераном)

технического средства (изделия) вследствие (нужное отметить):

затруднения в транспортировке технического средства (изделия);

состояния здоровья инвалида (ветерана).

Заключение медико-технической экспертизы (нужное отметить):

необходим ремонт технического средства (изделия):

___________________________________________________________________________

(указываются причины принятия решения о необходимости ремонта

технического средства (изделия), включая выявленные неисправности

и несоответствия технического средства (изделия),

а также процент его износа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

необходима замена (досрочная замена) (нужное подчеркнуть) технического

средства (изделия):

___________________________________________________________________________

(указываются причины принятия решения о необходимости замены

(досрочной замены) технического средства (изделия), включая выявленные

неисправности и несоответствия технического средства (изделия),

процент его износа (при необходимости), а также изменение

антропометрических данных инвалида (ветерана)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

техническое средство (изделие) соответствует предоставляемым

уполномоченным органом техническим средствам (изделиям):

___________________________________________________________________________

(указываются причины принятия решения о соответствии предоставляемым

уполномоченным органом техническим средствам (изделиям) с указанием вида

технического средства (изделия), соответствующему классификации технических

средств (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных

мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых

инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства

Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 2347-р <3>)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

техническое средство (изделие) не соответствует предоставляемым

уполномоченным органом техническим средствам (изделиям):

___________________________________________________________________________

(указываются причины принятия решения о несоответствии предоставляемым

уполномоченным органом техническим средствам (изделиям)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

возможно дальнейшее пользование техническим средством (изделием) на

срок: ____________________________________________________________________.

(указывается срок дальнейшего пользования с учетом проведенной

экспертной оценки состояния работоспособности технического средства

(изделия), его соответствия требуемым функциональным параметрам,

медицинскому назначению и клинико-функциональным требованиям)

Представитель ______________ ________________________________

уполномоченного органа (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.