Приложение N 6. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (Форма)

Приложение N 6

к Правилам обязательного медицинского

страхования, утвержденным приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28 февраля 2019 г. N 108н

Список изменяющих документов

(введено Приказом Минздрава России от 13.12.2022 N 789н)

Форма

В _____________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

от _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я

являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по

обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации

___________________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации

в связи с (нужное отметить знаком "V"):
	1) выбором страховой медицинской организации;	и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;		1) в форме бумажного бланка;
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.		2) отказ от получения полиса

Номер полиса <2>:

Отсутствует <3>

(Наименование страховой медицинской организации, в которой лицо застраховано на дату подачи заявления (при подаче заявления в иную организацию)

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен

(подпись застрахованного лица или его представителя)

--------------------------------

<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.

<2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского

страхования единого образца.

<3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского

страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.