Приложение 4. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Организация Утверждаю <*>

Предприятие

Цех _______________________

должность, Ф.И.О.

_______________________

подпись

"__" ____________ 200_ г.

НАРЯД-ДОПУСК

НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

1. Выдан (кому) ______________________________________________

должность руководителя работ,

__________________________________________________________________

ответственного за проведение работ, Ф.И.О., дата

2. На выполнение работ _______________________________________

указывается характер и содержание

__________________________________________________________________

работы, опасные и вредные производственные факторы

3. Место проведения работ ____________________________________

отделение, участок, установка,

__________________________________________________________________

аппарат, выработка, помещение

4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры,

наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и

требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об

этом в настоящем пункте).

┌───┬─────────────┬───────────┬────────────┬──────────────────────┐

│ N │ Ф.И.О. │Выполняемая│Квалификация│ С условиями работы │

│п/п│ │ функция │(разряд, │ознакомлен, инструктаж│

│ │ │ │группа по │ получил │

│ │ │ │электробе- ├────────────┬─────────┤

│ │ │ │зопасности) │ Подпись │ Дата │

└───┴─────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴─────────┘

1 Производитель

работ

(ответствен-

ный, старший

исполнитель,

бригадир)

2 ...

3 ...

──────────────────────────────────────────────────────────────────

5. Планируемое время проведения работ:

Начало ______ время _____ дата.

Окончание ___ время _____ дата.

--------------------------------

<*> Если это требует нормативный документ, регламентирующий

безопасное проведение работ.

6. Меры по обеспечению безопасности __________________________

указываются

__________________________________________________________________

организационные и технические меры безопасности, осуществляемые

__________________________________________________________________

при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности,

__________________________________________________________________

при их проведении, средства коллективной и индивидуальной

защиты, режим работы

7. Требуемые приложения ______________________________________

наименование схем, эскизов,

__________________________________________________________________

анализов, ППР и т.п.

8. Особые условия ___________________________________________

в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ

__________________________________________________________________

9. Наряд выдал ______________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись выдавшего

наряд, дата

10. Согласовано:

со службами (техники безопасности, __________________

пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), название службы,

механической, энергетической и др., Ф.И.О.

при необходимости) __________________

ответственного,

подпись, дата

с взаимосвязанными цехами, __________________

участками, владельцем ЛЭП и др. цех, участок,

Ф.И.О.

__________________

ответственного,

подпись, дата

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта __________________

должность,

Ф.И.О., подпись

__________________

дата, время

Руководитель работ __________________

должность,

Ф.И.О., подпись,

__________________

дата, время

12. К выполнению работ допускаю: ____________________________

должность, Ф.И.О.,

подпись,

____________________________

дата, время

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа

работы

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Меры безопасности по п. 6 выполнены │

├────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤

│ Начало работы │ Окончание │

├──────┬───────┬────────────┬────────────┼─────────┬─────────────┤

│ Дата │Время │ Подпись │ Подпись │ Время │ Подпись │

│ │(час., │допускающего│руководителя│(ч, мин.)│руководителя │

│ │мин.) │ к работе │ работ │ │ работ │

└──────┴───────┴────────────┴────────────┴─────────┴─────────────┘

14. Наряд-допуск продлен до _________________________________

дата, время, подпись выдавшего

__________________________________________________________________

наряд, Ф.И.О., должность

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п.

10)

__________________________________________________________________

название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,

__________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись, дата

16. К выполнению работ на период продления допускаю __________

__________________________________________________________________

должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время

17. Изменение состава бригады исполнителей

┌─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│ Введен в состав бригады │ Выведен и состава бригады │

├──────┬───────────┬────────┬───────┬─────┼──────┬─────┬──────┬───────┤

│Ф.И.О.│С условиями│Квалифи-│Выпол- │Дата,│Ф.И.О.│Дата,│Выпол-│Руково-│

│ │работы оз- │кация, │няемая │время│ │время│няемая│дитель │

│ │накомлен, │разряд, │функция│ │ │ │функ- │работ │

│ │проинструк-│группа │ │ │ │ │ция │(под- │

│ │тирован │ │ │ │ │ │ │пись) │

│ │(подпись) │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴───────────┴────────┴───────┴─────┴──────┴─────┴──────┴───────┘

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены

в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены,

наряд-допуск закрыт ______________________________________________

руководитель работ, подпись, дата, время

__________________________________________________________________

начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

__________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись, дата, время