Приложение № 4
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 29.11.2022 № 304
Форма №	О	И	А	0	0	2	
Страница	0	1	
Сведения об учредителях (о членах, об участниках), персональном
составе руководящих органов и работников иностранного агента
Раздел I. Сведения об иностранном агенте

(наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного агента)
Сведения представлены:
физическим лицом, сведения о котором включены в реестр 
иностранных агентов		

руководителем российского или иностранного юридического лица/
лицом, имеющим право без доверенности действовать от имени
российского или иностранного юридического лица, сведения
o котором включены в реестр иностранных агентов		

руководителем (иным лицом, выполняющим организационно­
распорядительные или административно-хозяйственные функции)
общественного объединения, действующего без образования 
юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры 
без образования юридического лица, сведения о котором включены
в реестр иностранных агентов		

1	Должность (при наличии)		
2	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
3	Гражданство (при наличии)		
4	Данные документа,
удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем
и когда выдан)		

Форма №	О	И	А	0	0	2	
Страница	0	2	

5	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)		
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Номер дома (владения)/квартиры		
	Корпус (строение)		
6	Контактный номер телефона		
7	Адрес электронной почты		
7.1	Сайт/информационный ресурс		
8	Идентификационный номер налогоплательщика 
(при наличии)		

9	Форма содержит сведения за период	
		
	с				г. по				г.	
		
10	Мной представляются следующие сведения:	
			
	Раздел I		на		л.	Раздел III		на		л.	
											
	Раздел II		на		л.	Раздел IV		на		л.	
			
11	Мной подтверждается, что представленные сведения достоверны	
	«		»		20		г.			
		(подпись)		

Форма №	О	И	А	0	0	2	
Страница	0	3	
Раздел II. Сведения об учредителях (о членах, об участниках)
иностранного агента
Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
	
Дата рождения		
Гражданство		
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, 
когда и кем выдан)	
	
СНИЛС (при наличии)		
ИНН (при наличии)		
Адрес (место жительства)
		
Статус лица (учредитель/член/участник)	
	
Дата приема в члены/начала деятельности в качестве
участника		
Реквизиты документа, подтверждающего прием
в члены/начало деятельности
в качестве участника		

Форма №	О	И	А	0	0	2	
Страница	0	4	
Раздел III. Сведения о персональном составе руководящих органов
иностранного агента

(полное наименование руководящего органа)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
	
Дата рождения	
	
Гражданство	
	
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его
номер, когда и кем выдан)	
	
Адрес (место жительства)	
	
Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании)	
	
СНИЛС (при наличии)		
ИНН (при наличии)		

Форма №	О	И	А	0	0	2	
Страница	0	5	
Раздел IV. Сведения о персональном составе работников
иностранного агента
Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
	
Дата рождения	
	
Гражданство	
	
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, 
когда и кем выдан)	
	
Адрес (место жительства)	
	
Должность, реквизиты трудового договора, дата принятия на работу	
	
СНИЛС (при наличии)		
ИНН (при наличии)