Расписка

Повестку на имя __________________________________________________ о явке в

районный

____________________________________________ суд на "__" __________ 20__ г.

городской

в качестве лица, в отношении которого ведется производство по делу

об административном правонарушении, получил "__" __________ 20__ г.

1. Лично ______________________________________________________________

(подпись адресата)

2. Дата передачи ______________________________________________________

(подпись получателя с указанием отношения к адресату)

Подпись получателя удостоверяю:

Лицо, осуществляющее доставку корреспонденции _________________________

3. Повестка не вручена вследствие _____________________________________

Лицо, осуществляющее доставку корреспонденции _________________________

Четвертая страница