Приложение. Заявка о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, на государственный учет, содержащая сведения для внесения в государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, в том числе в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью (Форма)

Регистрационный N ____ <1>

от _____________________ г.

ЗАЯВКА

о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие

на окружающую среду, на государственный учет, содержащая

сведения для внесения в государственный реестр объектов,

оказывающих негативное воздействие на окружающую среду,

в том числе в форме электронных документов, подписанных

усиленной квалифицированной электронной подписью

Заявитель

___________________________________________________________________________

(наименование (полное и (или) сокращенное (при наличии) и

организационно-правовая форма - для юридического лица; фамилия, имя,

отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя) ____________,

находящийся ______________________________________________________________,

(для юридического лица - адрес (место нахождения), для индивидуального

предпринимателя - место жительства), контактный телефон

__________________________________________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика юридического лица или

индивидуального предпринимателя, дата постановки на учет в налоговом органе

от __________________ N _______________________________________________,

код причины постановки на учет в налоговом органе юридического лица или

индивидуального предпринимателя __________________________________________,

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в

Единый государственный реестр юридических лиц или номер записи об

аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица и

дата ее внесения в государственный реестр аккредитованных филиалов,

представительств иностранных юридических лиц - для юридических лиц;

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в

Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей - для

индивидуальных предпринимателей, от ________________ N ___________________,

код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и

организаций ______________________________________________________________,

в лице ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя юридического

лица или его полномочного представителя - для юридических лиц; фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или его

полномочного представителя - для индивидуальных предпринимателей)

просит поставить на государственный учет объект, оказывающий негативное

воздействие на окружающую среду (далее - объект).