Приложение № 17
к административному регламенту, утвержденному приказом Росрыболовства 
от 30 июня 2022 г. № 354
Форма
Выдача дубликата заключения (разрешительного документа) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза живых водных биологических ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства, физическое лицо, представитель которого обратился от его имени по доверенности
Вариант 15
Заявление (запрос)
на получение результата «Выдача дубликата заключения (разрешительного документа) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза живых водных биологических ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства»
Наименование территориального органа Федерального агентства по рыболовству, в которое подается заявление (запрос):  	;

Сведения о физическом лице:
фамилия, имя, отчество (при наличии):  	.

Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:
наименование документа:  	;

серия документа:  	;

номер документа:  	;

дата выдачи документа: | | . | | . | | г.;
наименование органа, выдавшего документ:  	;

код подразделения:  	.

Адрес регистрации:
почтовый индекс:  	;

субъект Российской Федерации:  	;

населенный пункт:  	;

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок):  	;

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения):  	;

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты):  	.

Контактные данные:
номер телефона (с указанием кода):  	;

факс (при наличии):  	;

адрес электронной почты (при наличии):  	.

Сведения о заключении (разрешительном документе) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза живых водных биологических ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства:
номер документа:  	;

дата документа: | | . | | . | | г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) | | (по доверенности, подпись)

« | | » | | 20 | | г.