Приложение N 13. Заявление о выплате ежемесячного пособия при отсутствии дохода от трудовой, предпринимательской и иной деятельности, не запрещенной законодательством Российской Федерации, участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам его семьи (Форма)

Регистрационный N _______

Дата регистрации "__" _________ 20__ г.

(заполняются должностным лицом

территориального органа МВД России

на региональном уровне)

Руководителю ______________________________

(наименование территориального

___________________________________________

органа МВД России на региональном уровне)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате ежемесячного пособия при отсутствии дохода

от трудовой, предпринимательской и иной деятельности,

не запрещенной законодательством Российской Федерации,

участнику Государственной программы по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую

Федерацию соотечественников, проживающих

за рубежом, и членам его семьи

В соответствии с подпунктом "г" пункта 20 Государственной программы по

оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента

Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 "О мерах по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом" (далее - Государственная

программа), прошу выплачивать ежемесячное пособие при отсутствии дохода от

трудовой, предпринимательской и иной не запрещенной законодательством

Российской Федерации деятельности.

1. Сведения о лице, подающем заявление/в отношении которого подается

заявление (нужное подчеркнуть):

1.1. Статус (нужное отметить):

┌─┐

│ │ участник Государственной программы;

└─┘

┌─┐

│ │ член семьи участника Государственной программы.

└─┘

1.2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________

__________________________________________________________________________.

1.3. Число, месяц, год рождения _______________________________________

1.4. Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________

______________________________, серия ______ N ___________________________,

дата выдачи ____________, кем выдан _______________________________________

__________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

____________________.

1.5. Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту

жительства (нужное подчеркнуть) по адресу: ________________________________

__________________________________________________________________________.

1.6. Дата постановки на учет в качестве участника Государственной

программы/члена семьи участника Государственной программы:

"__" _______ 20__ г.

2. Сведения о лицах, претендующих на выплату ежемесячного пособия:

2.1. Лицо, подающее заявление, претендует на выплату ежемесячного

┌─┐ ┌─┐

пособия (выбрать нужное): │ │ да; │ │нет.

└─┘ └─┘

2.2. Сведения о члене (членах) семьи участника Государственной

программы, претендующем (претендующих) на выплату ежемесячного пособия,

общей численностью ____ человек, указаны в приложении (приложениях) к

настоящему заявлению.

3. Сведения о свидетельстве участника Государственной программы: серия

____ N ______, кем выдано _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

дата выдачи __________________, срок действия ____________________________.

4. Реквизиты счета, открытого получателем ежемесячного пособия в

кредитной организации:

Наименование кредитной организации ________________________________________

Банковский идентификационный код __________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Код причины постановки на учет ____________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________________

Номер счета _______________________________________________________________

5. Сведения о законном представителе члена семьи участника

Государственной программы в случае подачи заявления законным

представителем:

5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью ___________________

__________________________________________________________________________.

5.2. Документ, удостоверяющий личность: вид __________________________,

серия ____ N ______, когда ___________ и кем выдан ________________________

__________________________________________________________________________.

5.3. Сведения о документах, подтверждающих полномочия: ________________

__________________________________________________________________________.

6. К заявлению прилагаются: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Я проинформирован о том, что ежемесячное пособие не выплачивается

членам семьи участника Государственной программы, не достигшим возраста 18

лет, а также участнику Государственной программы и членам его семьи,

имеющим в соответствии с законодательством Российской Федерации право на

пенсионное обеспечение, либо представившим для выплаты пособия поддельные

или подложные документы, либо сообщившим о себе заведомо ложные или

недостоверные сведения.

Также я проинформирован о том, что для подтверждения наличия оснований

для выплаты ежемесячного пособия заявитель ежемесячно, до 10 числа

очередного месяца, представляет в территориальный орган МВД России справку

об отсутствии дохода за истекший месяц. В случае непредставления такой

справки выплата ежемесячного пособия прекращается.

С Правилами выплаты ежемесячного пособия при отсутствии дохода

участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному

переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за

рубежом, и членам их семей, утвержденными постановлением Правительства

Российской Федерации от 15 января 2007 г. N 8, ознакомлен.

"__" _______________________ 20__ г. ___________________________________

(дата подачи заявления) (подпись лица, подающего заявление)

При подаче настоящего заявления даю согласие на автоматизированную

обработку, передачу и хранение данных, указанных в заявлении и приложениях

к нему (при наличии).

___________________________________

(подпись лица, подающего заявление)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. Данные, указанные в

заявлении, соответствуют сведениям, содержащимся в представленных

документах. Расписка о приеме заявления выдана лицу, подающему заявление.

_____________________________________________ _________ ___________________

(должность, специальное звание (классный чин) (подпись) (инициалы, фамилия)

должностного лица, принявшего заявление)

"__" _______________________ 20__ г.

(дата приема заявления)