Приложение N 1. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (Форма 4 - ФСС)

Приложение N 1

к приказу Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 14 марта 2022 г. N 80

См. данную форму в MS-Excel.

Форма 4 - ФСС

Регистрационный номер страхователя

Код подчиненности

РАСЧЕТ

по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Номер корректировки

Расчетный (отчетный) период (код)

Календарный год

(000 - исходная, 001 - номер корректировки)

(03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год)

Прекращение деятельности

(Полное или сокращенное (при наличии) наименование организации, обособленного подразделения/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

ИНН

Код по ОКВЭД

.

.

КПП

Бюджетная организация:

1 - Федеральный бюджет

ОГРН (ОГРНИП)

2 - Бюджет субъекта Российской Федерации

3 - Бюджет муниципального образования

Номер контактного телефона

4 - Смешанное финансирование

почтовый индекс

Адрес регистрации

субъект

район

город

улица

дом

корпус (строение)

квартира (офис)

Численность физических лиц, в пользу которых производятся выплаты и иные вознаграждения

Среднесписочная численность работников

Численность работающих инвалидов

Расчет представлен на

стр.

Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником

указанных в настоящем расчете, │ территориального органа Фонда

подтверждаю │ социального страхования

│ Российской Федерации

│ Сведения о представлении расчета

┌─┐ 1 - страхователь ┌─┬─┐

│ │ 2 - представитель Настоящий расчет │ │ │

│ │ страхователя представлен (код) └─┴─┘

└─┘ 3 - правопреемник

┌─────────────────────────────────────┐│ с приложением ┌─┬─┬─┐

│ ││ подтверждающих │ │ │ │ листах

└─────────────────────────────────────┘│ документов └─┴─┴─┘

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) │ или их копий на

руководителя организации, │

индивидуального предпринимателя, │

физического лица, представителя │

страхователя) │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

Подпись ____ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││ Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

М.П. └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│ расчета └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Документ, подтверждающий полномочия │

представителя │

┌─────────────────────────────────────┐│ ___________________ ______________

│ ││ (Фамилия, имя, (Подпись)

└─────────────────────────────────────┘│ отчество (при наличии))

Регистрационный номер страхователя

стр.

Код подчиненности