Постановление Правительства РФ от 31.10.2020 N 1771 (ред. от 23.03.2022) "Об утверждении особенностей государственного регулирования предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и...

Приложение N 3. Информация о наличии лекарственных препаратов в клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи или мероприятиях по иммунопрофилактике и о возможности (невозможности) их замены (форма)

Приложение N 3

к особенностям государственного

регулирования предельных отпускных цен

производителей на лекарственные

препараты, включенные в перечень

жизненно необходимых и важнейших

лекарственных препаратов

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правительства РФ от 23.03.2022 N 444)

(см. текст в предыдущей редакции)

(форма)

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения от федерального государственного бюджетного учреждения "Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи" Министерства здравоохранения Российской Федерации

ИНФОРМАЦИЯ

о наличии лекарственных препаратов в клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи или мероприятиях по иммунопрофилактике и о возможности (невозможности) их замены

Международное непатентованное (или химическое, или группировочное) наименование

Наименование держателя или владельца, номер регистрационного удостоверения

Торговое наименование

Лекарственная форма, дозировка, форма выпуска

Зарегистрированная предельная отпускная цена, рублей, без налога на добавленную стоимость

Годовая потребность в Российской Федерации в лекарственных препаратах, отнесенных к одному международному непатентованному (или химическому, или группировочному) наименованию и имеющих одинаковый путь введения (эквивалентные лекарственные формы и дозировки), выраженная в количестве лекарственных форм

Информация о наличии лекарственного препарата в клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи или мероприятиях по иммунопрофилактике (да, нет)

Возможность замены (да, нет) (в случае возможности замены указывается лекарственный препарат замены) <*>

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата составления документа "__" ________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Указываются в том числе все лекарственные формы и дозировки в рамках регистрационного удостоверения лекарственного препарата для медицинского применения и (или) в рамках международного непатентованного (или химического, или группировочного) наименования лекарственного препарата для медицинского применения.

Приложение N 2. Сведения о планируемом объеме ввода лекарственного препарата в гражданский оборот в Российской Федерации (форма) Изменения, которые вносятся в отдельные акты Правительства Российской Федерации