Форма заявления патентного поверенного о регистрации в Реестре патентных поверенных Российской Федерации

Утверждена

приказом Минэкономразвития России

от 29 сентября 2016 г. N 617

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минэкономразвития России от 12.01.2022 N 6)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

ПАТЕНТНОГО ПОВЕРЕННОГО О РЕГИСТРАЦИИ В РЕЕСТРЕ ПАТЕНТНЫХ

ПОВЕРЕННЫХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

	В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
	от

	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, название страны)
	Адрес для переписки

	(адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также номер (номера) телефона (телефонов) (при наличии), факса (при наличии) и адрес электронной почты (при наличии)
Заявление патентного поверенного о регистрации в Реестре патентных поверенных Российской Федерации
Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации и выдать свидетельство патентного поверенного Российской Федерации. О себе сообщаю следующее: 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ________________________

2. Гражданство _________________________________________________________ 3. Адрес места жительства ________________________________________________ 4. Адрес для переписки __________________________________________________ Телефон (при наличии; с указанием кода города) _____________________________ Факс (при наличии; с указанием кода города) ________________________________ Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________ Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) _________________________________________________________________ 5. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка): полное наименование работодателя _____________________________________ осуществление самостоятельной деятельности 6. Языки, на которых осуществляется переписка _____________________________

Настоящим уведомляю об уплате государственной пошлины за выдачу свидетельства патентного поверенного Российской Федерации.

	Плательщик
		(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя), для физического лица: СНИЛС, ИНН или иной идентификатор)

Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159).

Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в данном заявлении.

Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу свидетельства патентного поверенного Российской Федерации, на ___ л. (представляется по инициативе заявителя)

	Подпись
		(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) лица, подписавшего заявление)
	Дата __________

Форма заявления об аттестации в качестве патентного поверенного Форма свидетельства патентного поверенного