Место штампа территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Акт камеральной проверки
от _____________
(дата)
N _________
Нами (мною),
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должности лиц, проводивших камеральную проверку)
,
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
проведена камеральная проверка полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о финансовом обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее - камеральная проверка) страхователя/застрахованного (лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть)
(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного)
Регистрационный номер в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации
,
Код подчиненности
,
ИНН
,
КПП
,
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного)
,
за период с ____________ по _________.
Камеральная проверка проведена в соответствии со статьей 26.15 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" <1>.
1. Камеральная проверка начата
,
окончена
.
(дата)
(дата)
2. Камеральная проверка проведена на основе представленных страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть) сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами:
.
(указываются виды проверенных сведений и документов и при необходимости перечень конкретных сведений и документов)
3. Настоящей проверкой выявлено:
.
(указываются конкретные нарушения со ссылкой на конкретные нормы законодательных и иных нормативных правовых актов)
4. По результатам настоящей проверки предлагается:
4.1. Отказать в назначении и выплате обеспечения по страхованию в сумме _______ рублей, в том числе:
Период (месяц, год)
Сумма отказа в назначении и выплате обеспечения по страхованию (в рублях)
4.2. Отменить решение о назначении и выплате обеспечения по страхованию в сумме ____ рублей, в том числе:
Период (месяц, год)
Сумма по отмененному решению о назначении и выплате обеспечения по страхованию (в рублях)
4.3. Возместить расходы, излишне понесенные Фондом социального страхования Российской Федерации в связи с представлением страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) недостоверных сведений и (или) документов, сокрытия сведений и документов, влияющих на получение застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) обеспечения по страхованию или на исчисление его размера в сумме ____ рублей, в том числе:
Период (месяц, год)
Сумма излишне понесенных расходов (в рублях)
Приложение: на _____ листах.
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с выводами и предложениями проверяющего (проверяющих) страхователь/застрахованное (лицо, имеющее право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) вправе представить в течение 15 рабочих дней со дня получения настоящего акта в
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям. При этом страхователь вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.
Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, проводившего камеральную проверку
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Подпись руководителя организации (обособленного подразделения) с указанием должности, индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченных представителей)
(должность)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место печати (при наличии) страхователя
Подпись застрахованного (лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного (его уполномоченного представителя)
(должность)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Экземпляр настоящего акта с
приложениями на ___ листах получил
(количество)
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения)
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (их уполномоченных представителей)
(подпись)
(дата)
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (их уполномоченных представителей)
от получения настоящего акта уклоняется.
Направить настоящий акт по почте.
(подпись лица, проводившего камеральную проверку)
(дата)
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2021, N 18, ст. 3070