Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Федеральному закону

"О выборах Президента

Российской Федерации"

Список изменяющих документов

(в ред. Федерального закона от 01.06.2017 N 103-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы Президента Российской Федерации "__" ____ 20__ года

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого

осуществлялся сбор подписей избирателей, если сбор подписей избирателей

осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории

Российской Федерации, - наименование иностранного государства) <1>

Номер и дата принятия решения Центральной избирательной комиссии

Российской Федерации о регистрации группы избирателей, созданной для

поддержки самовыдвижения кандидата: _______________________________________

(фамилия, имя, отчество, номер

и дата принятия решения)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на

должность Президента Российской Федерации гражданина Российской Федерации

_______________________________________, родившегося _____________________,

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

работающего ______________________________________________________________,

(основное место работы или службы кандидата, занимаемая им

должность (в случае отсутствия основного места работы или

службы - род занятий), если кандидат является депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

- сведения об этом с указанием наименования соответствующего

представительного органа)

проживающего _____________________________________________________________.

(наименования субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства <2>

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

2

3

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

места жительства <2>, серия и номер паспорта

или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или

кода выдавшего его органа, подпись лица,

осуществлявшего сбор подписей, и дата

ее внесения)

Кандидат (доверенное лицо кандидата) ______________________________________

(фамилия, имя, отчество,

подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N _____

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.