Чек-лист амбулаторного (дистанционного) наблюдения за пациентами с СД 2 типа в условиях пандемии COVID-19

Чек-лист амбулаторного (дистанционного) наблюдения

за пациентами с СД 2 типа в условиях пандемии COVID-19

Список вопросов	Варианты ответа	Алгоритм действий
В норме ли показатели среднесуточной гликемии, согласно данным самоконтроля?	Да	Дать рекомендации по питанию и образу жизни в условиях самоизоляции. С особым акцентом на ограничение простых углеводов, жиров и калорийности рациона, а также соблюдение питьевого режима. Дать рекомендации/напомнить об общих мерах профилактики заражения COVID-19. Рекомендовать более частое измерение уровня гликемии, в зависимости от вида сахароснижающей терапии и ведение дневника самоконтроля (табл. 2). Рекомендовать ежедневно измерять температуру и при первых симптомах ОРВИ позвонить/вызвать на дом врача. Рекомендовать проведение планового обследования позднее, в период снятия эпидемиологических ограничений и по возможности не посещать ЛПУ в период пандемии. Рекомендовать пациенту проверить наличие достаточного количества сахароснижающих препаратов. Сообщить пациенту номера телефонов, по которым он может связаться с врачом, получить сахароснижающие препараты, тест-полоски и другие расходники, в случае необходимости.
	Есть	Рекомендовать исследование уровня гликированного гемоглобина, биохимического анализа крови и провести коррекцию сахароснижающей терапии, согласно общепринятым рекомендациям.
Осведомлен ли пациент об основных мерах профилактики и симптомах COVID-19, а также тактике поведения при заражении?	Нет	Дать информацию (в том числе памятки) по ключевым мерам профилактики, необходимости самоизоляции и предоставить алгоритм действий в случае появления симптомов заболевания.
	Да	Дать рекомендации по питанию и образу жизни в условиях самоизоляции. С особым акцентом на ограничение простых углеводов, жиров и калорийности рациона, а также соблюдение питьевого режима. Напомнить об общих мерах профилактики заражения COVID-19. Рекомендовать более частое измерение уровня гликемии, в зависимости от вида сахароснижающей терапии и ведение дневника самоконтроля (табл. 2). Рекомендовать ежедневно измерять температуру и при первых симптомах ОРВИ позвонить/вызвать на дом врача. Рекомендовать проведение планового обследования позднее, в период снятия эпидемиологических ограничений и по возможности не посещать ЛПУ в период пандемии. Рекомендовать пациенту проверить наличие достаточного количества сахароснижающих препаратов. Сообщить пациенту номера телефонов, по которым он может связаться с врачом, получить сахароснижающие препараты, тест-полоски и другие расходники, в случае необходимости.
Достаточно ли у пациента сахароснижающих препаратов, тест-полосок для глюкометра, игл для шприц-ручек/инсулиновых шприцев?	Нет	Рекомендовать пациенту обратиться в колл-центр/регистратуру поликлиники по месту жительства и оставить заявку на получение препаратов или попросить родственников купить в аптеке препараты и расходники в достаточном количестве, с целью минимизации посещения общественных мест и ЛПУ в условиях пандемии.
	Да	Рекомендовать продолжить лечение по прежней схеме, не менять ее самостоятельно, получить или приобрести в аптеке лекарственные средства и расходники заблаговременно и четко зафиксировать дату, когда будет необходимо оставить новую заявку на получение препарата и расходных материалов.
Принимает ли пациент метформин?	Нет	Дать рекомендации по питанию и образу жизни в условиях самоизоляции. С особым акцентом на ограничение простых углеводов, жиров и калорийности рациона, а также соблюдение питьевого режима. Дать рекомендации/напомнить об общих мерах профилактики заражения COVID-19. Рекомендовать более частое измерение уровня гликемии, в зависимости от вида сахароснижающей терапии и ведение дневника самоконтроля (табл. 2). Рекомендовать ежедневно измерять температуру и при первых симптомах ОРВИ позвонить/вызвать на дом врача. Рекомендовать проведение планового обследования позднее, в период снятия эпидемиологических ограничений и по возможности не посещать ЛПУ в период пандемии. Рекомендовать пациенту проверить наличие достаточного количества сахароснижающих препаратов. Сообщить пациенту номера телефонов, по которым он может связаться с врачом, получить сахароснижающие препараты, тест-полоски и другие расходники, в случае необходимости.
Принимает ли пациент агонисты рецепторов ГПП-1?
Принимает ли пациент ингибиторы НГЛТ-2?
Принимает ли пациент ингибиторы НГЛТ-2?	Да	Проинформировать пациента, что в случае заражения COVID-19 важно сообщить лечащему врачу о схеме лечения СД. Врач в зависимости от состояния пациента должен будет принять решение о временном прекращении приема препарата или о продолжении прежней тактики сахароснижающей терапии.
Находится ли пациент на базис-болюсной инсулинотреапии?	Нет	Дать рекомендации по питанию и образу жизни в условиях самоизоляции. С особым акцентом на ограничение простых углеводов, жиров и калорийности рациона, а также соблюдение питьевого режима. Дать рекомендации/напомнить об общих мерах профилактики заражения COVID-19. Рекомендовать более частое измерение уровня гликемии и ведение дневника самоконтроля (табл. 2). Рекомендовать ежедневно измерять температуру и при первых симптомах ОРВИ позвонить/вызвать на дом врача. Рекомендовать проведение планового обследования позднее, в период снятия эпидемиологических ограничений и по возможности не посещать ЛПУ в период пандемии. Рекомендовать пациенту проверить наличие достаточного количества сахароснижающих препаратов. Сообщить пациенту номера телефонов, по которым он может связаться с врачом, получить сахароснижающие препараты, тест-полоски и другие расходники, в случае необходимости.
	Да	Дать рекомендации по питанию и образу жизни в условиях самоизоляции. С особым акцентом на строгий подсчет хлебных единиц, ограничение простых углеводов, жиров и калорийности рациона, а также соблюдение питьевого режима. Дать рекомендации/напомнить об общих мерах профилактики заражения COVID-19. Рекомендовать измерение уровня гликемии не менее 6 раз в сутки и ведение дневника самоконтроля. Рекомендовать ежедневно измерять температуру и при первых симптомах ОРВИ позвонить/вызвать на дом врача. Рекомендовать проведение планового обследования позднее, в период снятия эпидемиологических ограничений. Рекомендовать пациенту проверить наличие достаточного количества инсулина, тест-полосок к глюкометру и на кетонурию, а также игл к шприц-ручкам/инсулиновых шприцев. Сообщить пациенту номера телефонов, по которым он может связаться с врачом, получить инсулины и расходные материалы, в случае необходимости. Осведомить пациента о симптомах гипогликемии и о необходимости иметь под рукой средства для ее купирования (сок, сахар, мед и др.). При повышении уровня гликемии более 13 - 15 ммоль/л, рекомендовать использование тест-полосок для выявления кетонурии, увеличение количества потребляемой жидкости в рационе (не менее 150 - 200 мл каждый час) и коррекция доз инсулина под контролем лечащего врача.
В случае подтвержденного COVID-19	Тяжелое течение. Любая степень тяжести у пациентов старше 65 лет.	Показана госпитализация.
В случае подтвержденного COVID-19	Легкое и бессимптомное течение	Рекомендовать увеличить количество потребляемой жидкости (воды) - не менее 200 мл в час в течение дня. Питание маленькими порциями, дробно, в соответствии с общепринятыми рекомендациями при СД 2 типа. Рекомендовать более частое измерение уровня гликемии и ведение дневника самоконтроля - каждые 2 - 3 часа. При необходимости коррекция пероральной сахароснижающей терапии, увеличение доз инсулина и недопущение декомпенсации СД. Рекомендовать ежедневно измерять температуру и при ухудшении состояния вызывать бригаду СМП. Пациентам на пероральной сахароснижающей терапии и увеличении уровня гликемии более 13 - 15 ммоль/л на фоне инфекционного заболевания рекомендован перевод на инсулинотерапию по традиционной схеме инициации.

В условиях пандемии COVID-19 для пациентов с СД важнейшим аспектом являются общие меры профилактики инфицирования. Важно максимально ограничить посещение общественных мест, в том числе аптек и ЛПУ, при необходимости вызывать врача на дом, оставлять заявку на получение препаратов дистанционно, пользоваться горячей линией поликлиники и другими возможностями (телемедицинские консультации, телефонные звонки) для получения рекомендаций. Каждый пациент с СД при себе должен иметь карточку пациента, оформить ее можно в произвольной форме, где обязательно следует указать: ФИО, возраст и перечень принимаемых сахароснижающих препаратов с указанием дозировки. Эта информация поможет врачам, в случае необходимости оказания экстренной медицинской помощи.

Учитывая высокую уязвимость пациентов с нарушениями углеводного обмена, особое внимание следует уделить аспектам вакцинопрофилактики в данной группе больных. Совет экспертов ФГБУ "НМИЦ эндокринологии" Минздрава России принял решение о целесообразности проведения вакцинации против COVID-19 больным с сахарным диабетом при условии соблюдения всех противопоказаний и правил осторожности (Письмо N 3/102/21 от 22.01.2021). Согласно данному документу, приоритетными группами к проведению вакцинации следует считать:

- пациентов, имеющих множественные сосудистые осложнения СД;

- пациентов с СД и коморбидными ССЗ;

- пациентов с ХБП 5 стадии, не получающих заместительную почечную терапию, и пациентов на диализе;

- пациентов с СД после трансплантации почки.

Помимо общих противопоказаний специфическими противопоказаниями к вакцинации при СД являются острые осложнения заболевания (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, лактатацидоз, тяжелая гипогликемия). Вакцинопрофилактика среди пациентов с нарушениями углеводного обмена осуществляется по общим правилам, согласно Порядку проведения вакцинации против COVID-19 взрослому населению (Письмо Минздрава России N 1/и/1-9601 от 28.12.2020).

Пациенты с СД 2 типа, перенесшие новую коронавирусную инфекцию, нуждаются в тщательном обследовании с целью оценки компенсации углеводного обмена, тяжести течения осложнений основного заболевания. В рамках описанных последствий COVID-19 многие авторы отмечают усиление инсулинорезистентности, прямое повреждение бета-клеток поджелудочной железы, прибавку массы тела, снижение эмоционального фона и мотивации, в ряде случаев депрессивные расстройства. Все перечисленные изменения могут спровоцировать декомпенсацию основного заболевания. В связи с чем необходимо проведение коррекции сахароснижающей терапии и обследования на предмет выявления микрососудистых осложнений согласно алгоритму, изложенному в клинических рекомендациях. Важнейшим аспектом наблюдения за пациентами с СД 2 типа, перенесшими COVID-19, является психологическая поддержка, поведенческая терапия, а также консультация психотерапевта, при необходимости.

3.4.2. Сахарный диабет 2 типа 3.5. Основные принципы оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по профилю "терапия" онкологическим пациентам в условиях пандемии COVID-19