Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)

Федеральная служба по экологическому,

технологическому и атомному надзору

Заявление

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________,

Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) _____________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРНИП (при наличии) _____________________________________________________,

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в отношении лицензии

от "__" _________ ____ г. N _____________,

предоставленной ___________________________________________________________

(орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

Проведение экспертизы промышленной безопасности

Данные:

Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________

Телефон ________________________ факс (при наличии) _______________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной

услуги:

┌─┐

│ │ В лицензирующем органе

└─┘

┌─┐

│ │ В форме электронного документа на адрес электронной почты

└─┘

┌─┐

│ │ В форме электронного документа с использованием личного кабинета

└─┘ на ЕПГУ

┌─┐

│ │ Почтовым отправлением

└─┘

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя)

_________________ ____________________ "__" ___________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

____________________

.