Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (Форма)

Федеральная служба по экологическому,

технологическому и атомному надзору

Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе ____________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии от "__" _______ ____ г.

N _________________,

предоставленную ___________________________________________________________

(орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

Проведение экспертизы промышленной безопасности

Основания внесения изменений в реестр лицензий:

┌─┐

│ │ Изменение наименования юридического лица

└─┘

┌─┐

│ │ Изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица

└─┘

┌─┐

│ │ Реорганизация юридического лица в форме преобразования

└─┘

┌─┐

│ │ Реорганизация юридического лица в форме слияния

└─┘

┌─┐

│ │ Реорганизация юридического лица в форме присоединения

└─┘

┌─┐

│ │ Дополнение мест осуществления лицензируемого вида деятельности

└─┘

┌─┐

│ │ Исключение мест осуществления лицензируемого вида деятельности

└─┘

┌─┐

│ │ Дополнение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

└─┘ составляющих лицензируемый вид деятельности

┌─┐

│ │ Исключение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

└─┘ лицензируемый вид деятельности

┌─┐

│ │ Замещение активов должника путем создания на базе имущества

└─┘ должника одного открытого акционерного общества или нескольких

открытых акционерных обществ (согласно статье 115 Федерального закона от 26

октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2002, N 43, ст. 4190; 2009, N 1, ст.

4)

┌─┐

│ │ Изменение места нахождения лицензиата, места осуществления

└─┘ лицензируемого вида деятельности, связанного с переименованием

географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением

нумерации, в том числе почтового индекса

Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого

вида деятельности:

┌─┐

│ │ Проведение экспертизы промышленной безопасности документации

└─┘ на консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта

┌─┐

│ │ Проведение экспертизы промышленной безопасности документации

└─┘ на техническое перевооружение опасного производственного объекта в

случае, если эта документация не входит в состав проектной документации

такого объекта, подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством

Российской Федерации о градостроительной деятельности

┌─┐

│ │ Проведение экспертизы промышленной безопасности технических

└─┘ устройств, применяемых на опасном производственном объекте, в

случаях, установленных статьей 7 Федерального закона "О промышленной

безопасности опасных производственных объектов"

┌─┐

│ │ Проведение экспертизы промышленной безопасности зданий и сооружений

└─┘ на опасном производственном объекте, предназначенных для

осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции,

перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий

┌─┐

│ │ Проведение экспертизы промышленной безопасности декларации

└─┘ промышленной безопасности, разрабатываемой в составе документации

на техническое перевооружение (в случае, если указанная документация не

входит в состав проектной документации опасного производственного объекта,

подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством Российской

Федерации о градостроительной деятельности), консервацию, ликвидацию

опасного производственного объекта, или вновь разрабатываемой декларации

промышленной безопасности

┌─┐

│ │ Проведение экспертизы промышленной безопасности обоснования

└─┘ безопасности опасного производственного объекта, а также изменений,

вносимых в обоснование безопасности опасного производственного объекта

Места осуществления лицензируемого вида деятельности:

1) _______________________________________________________________________,

2) _______________________________________________________________________,

3) _______________________________________________________________________,

... ______________________________________________________________________.

Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:

1) _______________________________, дата прекращения "__" ________ ____ г.,

2) _______________________________, дата прекращения "__" ________ ____ г.,

3) _______________________________, дата прекращения "__" ________ ____ г.,

... ______________________________, дата прекращения "__" ________ ____ г.

Данные:

Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________

Телефон _____________________ факс (при наличии) __________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной

услуги:

│ ┌─┐

Уведомление: │ │ │ Выписка из реестра лицензий:

│ └─┘

│

┌─┐ │ ┌─┐

│ │ В лицензирующем органе │ │ │ В лицензирующем органе

└─┘ │ └─┘

┌─┐ │ ┌─┐

│ │ Почтовым отправлением │ │ │ В форме электронного документа

└─┘ │ └─┘ на адрес электронной почты

┌─┐ │ ┌─┐

│ │ В форме электронного документа │ │ │ В форме электронного документа

└─┘ с использованием личного │ └─┘ с использованием личного кабинета

кабинета на ЕПГУ │ на ЕПГУ

Прошу:

┌─┐

│ │ Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о

└─┘ внесении изменений в реестр лицензий предоставлении лицензии и

прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес

электронной почты

┌─┐

│ │ Направить уведомление о необходимости устранения выявленных

└─┘ нарушений в форме электронного документа на адрес электронной почты

┌─┐

│ │ Внести изменения в реестр лицензий по тем видам работ, составляющим

└─┘ лицензируемый вид деятельности (в том числе по работам, которые

намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления

лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие

лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки

┌─┐

│ │ Направить уведомление об отказе во внесении изменений в реестр

└─┘ лицензий в форме электронного документа на адрес электронной почты

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя)

_________________ ____________________ "__" ___________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

____________________

.