Форма рецептурного бланка N 107-1/у (Форма N 107-1/у)

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Наименование (штамп)

медицинской организации

Форма N 107-1/у

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24 ноября 2021 г. N 1094н

Наименование (штамп) индивидуального предпринимателя (указать адрес, номер и дату лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию)

РЕЦЕПТ

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

"__" _____________ 20__ г.

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)

пациента _______________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки) ______________________________

руб.|коп.| Rp.

.......................................................

.......................................................

------------------------------------------------------------------------

руб.|коп.| Rp.

.......................................................

.......................................................

------------------------------------------------------------------------

руб.|коп.| Rp.

.......................................................

.......................................................

------------------------------------------------------------------------

Подпись

и печать лечащего врача

(подпись фельдшера, акушерки)

М.П.