Запись акта о перемене имени

Место для наименования органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния

Формат 210 x 297 мм

ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ________________________________________

от "__" ________________ ____ г.

		ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ	ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ
1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Дата рождения
5.	Место рождения
6.	Реквизиты записи акта о рождении
7.	Гражданство
8.	Национальность*
9.	Место жительства
10.	Документ, удостоверяющий личность
11.	Утратила силу с 1 января 2022 года
12.	Иные сведения
13.	Подпись лица, переменившего имя	V _______________________

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.

МП Руководитель

(уполномоченный работник) _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)