Приложение 2. Заявление о выдаче дубликата письма с решением о подтверждении отнесения отходов I - V классов опасности к конкретному классу опасности либо с решением о невозможности подтверждения отнесения отходов I - V классов опасности к конкретному классу опасности (форма)

Заявление

о выдаче дубликата письма с решением о подтверждении

отнесения отходов I - V классов опасности к конкретному

классу опасности либо с решением о невозможности

подтверждения отнесения отходов I - V классов опасности

к конкретному классу опасности

Заявитель: ___________________________________________________

полное и сокращенное наименование (при наличии),

фирменное наименование (при наличии),

организационно-правовая форма - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество (при наличии) - для

индивидуального предпринимателя

ОГРН (ОГРНИП): __________________ ИНН: ___________________________

Сведения о документе, __________________________________________________

удостоверяющем личность для индивидуального предпринимателя: серия и номер

паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего

паспорт органа

Адрес: ___________________________________________________

___________________________________________________

для юридического лица - в пределах места его

нахождения;

для индивидуального предпринимателя - место

жительства

Прочая контактная ___________________________________________________

информация: ___________________________________________________

номера телефонов, факса, адреса электронной почты

(при наличии)

в лице ___________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

(при наличии)

действующего на ___________________________________________________

основании наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя

заявляет о необходимости выдачи дубликата письма с решением о подтверждении

отнесения отходов I - V классов опасности к конкретному классу опасности

либо с решением о невозможности подтверждения отнесения отходов I - V

классов опасности к конкретному классу опасности

Выдача дубликата ___________________________________________________

необходима в связи с: указание на причину (утеря, порча ранее выданного

документа)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги,

прошу:

(отметить нужное)

┌─┐

│ │ выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора

└─┘

Направить:

┌─┐

│ │ на бумажном носителе по _______________________________________________

└─┘ адресу: указывается адрес

┌─┐

│ │ в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в

└─┘ настоящем заявлении

┌─┐

│ │ в форме электронного документа через Единый портал предоставления

└─┘ государственных и муниципальных услуг (функций)

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.

_____________________________ ___________________

наименование заявителя - для подпись, печать расшифровка подписи

юридических лиц, ФИО (при наличии) заявителя

(отчество - при наличии) (уполномоченного

заявителя - для индивидуальных представителя)

предпринимателей