Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения Российской

Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

разрешения на осуществление розничной

торговли лекарственными препаратами

для медицинского применения дистанционным

способом, утвержденному приказом

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

от 4 августа 2021 г. N 7338

Форма

Регистрационный номер:
		от
(формируется автоматически)
		В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО СУБЪЕКТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Заявление

о выдаче разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом

Прошу предоставить разрешение на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом.

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1	2	3
1.	Полное фирменное наименование аптечной организации (на русском языке)
2.	Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
4.	Адрес юридического лица и его структурных подразделений (при наличии)
5.	Адрес места (адреса мест) осуществления розничной торговли лекарственными препаратами	_______________________________ (адрес места (адреса мест) осуществления розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения)
6.	Сведения о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, с указанием выполняемой работы (оказываемой услуги) по розничной торговле лекарственными препаратами	Регистрационный номер лицензии ______ Дата выдачи ________________________ Выдана __________________________________ (орган, выдавший лицензию на осуществление фармацевтической деятельности)
7.	Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих аптечной организации	URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта ________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) ____________________________
8.	Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих владельцу агрегатора	URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта ________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) ____________________________
9.	Информация о мобильном приложении (при наличии), принадлежащих аптечной организации	Наименование мобильного приложения __________________________________
10.	Информация о мобильном приложении (при наличии), принадлежащих владельцу агрегатора	Наименование мобильного приложения __________________________________
11.	Информирование по вопросам выдачи разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом	Адрес электронной почты: __________________________________ Номер телефона: ____________________

(Ф.И.О. (при наличии) руководителя или иного должностного лица юридического лица, индивидуального предпринимателя или его представителя по доверенности)

"__" _________ 20__ г.
	(усиленная квалифицированная электронная подпись)

Приложение. Опись документов

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) территориального органа Росздравнадзора, а также его должностных лиц Приложение. Опись документов