Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России от 18.10.2021 N 726н "Об утверждении Порядка оказания Фондом социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу или лицу, имеющему право на получение страхового обеспечения, и признании...

Приложение. Заявление об оказании бесплатной помощи (Рекомендуемый образец)

Приложение

к Порядку оказания Фондом

социального страхования Российской

Федерации бесплатной помощи

застрахованному лицу или лицу,

имеющему право на получение

страхового обеспечения, утвержденному

приказом Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 18.10.2021 N 726н

См. данную форму в MS-Word.

(Рекомендуемый образец)

Записи выполняются на русском языке печатными буквами.

Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих данных или сведений.

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

СНИЛС заявителя

-

-

ИНН заявителя

Заявление об оказании бесплатной помощи

Прошу оказать бесплатную помощь, необходимую для получения страхового обеспечения в соответствии с частью 19 или частью 23 статьи 13 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" <5>.

Отметьте, в целях получения какого пособия подается заявление:

пособие по временной нетрудоспособности (за исключением пособия по временной нетрудоспособности, выплачиваемого за счет средств страхователя в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 3 Федерального закона N 255-ФЗ от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"), пособие по беременности и родам, единовременное пособие при рождении ребенка, ежемесячное пособие по уходу за ребенком

социальное пособие на погребение

Сведения о заявителе:

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения об уполномоченном или законном представителе заявителя

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:

доверенность N

дата выдачи

действует до

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения о страхователе:

Наименование страхователя

ИНН

КПП

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица

Полный текст документа вы можете просмотреть в коммерческой версии КонсультантПлюс.
Порядок оказания Фондом социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу или лицу, имеющему право на получение страхового обеспечения