Информация о проведенной повторной вакцинации (ревакцинации) (при наличии)

Дата проведения ревакцинации

Сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия)

Планируемая дата вакцинации вторым компонентом вакцины (при наличии)

Наименование медицинской организации

Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии)