Приложение. Заявление о получении предварительного разрешения Банка России (форма)

Приложение

к Указанию Банка России

от 5 августа 2021 года N 5878-У

"О порядке расчета размера

(квоты) участия иностранного

капитала в уставных капиталах

страховых организаций, порядке

выдачи предварительного разрешения

Банка России в случаях,

предусмотренных пунктом 3.1

статьи 6 Закона Российской Федерации

"Об организации страхового дела

в Российской Федерации", форме

заявления и перечне документов,

необходимых для его получения,

а также о порядке представления

такого заявления и прилагаемых

к нему документов в Банк России"

См. данную форму в MS-Excel.

(форма)

Заявление

о получении предварительного разрешения Банка России

(указать необходимое: на увеличение размера уставного капитала страховой организации за счет средств иностранных инвесторов, либо на отчуждение страховой организацией в пользу иностранных инвесторов (в том числе на продажу иностранным инвесторам) акций (долей в уставном капитале) страховой организации, либо на отчуждение принадлежащих российскому акционеру (участнику) акций (долей в уставном капитале) страховой организации в пользу иностранных инвесторов)

1.

(наименование (полное и сокращенное фирменные наименования); фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

2.

(адрес юридического лица - заявителя или адрес постоянного места жительства физического лица - заявителя)

3. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ___________________________

4. Телефон заявителя _______________________

5. Сведения о составе акционеров (участников) страховой организации по итогам реализации предварительного разрешения:

Номер строки

Наименование показателя

Полное фирменное наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (для физических лиц) акционера (участника) страховой организации

Адрес юридического лица - заявителя или адрес постоянного места жительства физического лица - заявителя

Код страны регистрации

Планируемая доля участия в уставном капитале (планируемая доля участия в уставном капитале с учетом его увеличения) по итогам реализации предварительного разрешения

тыс. руб.

%

1

2

3

4

5

6

7

1

Резиденты - юридические лица

2

Итого:

x

x

x

3

Резиденты - физические лица

4

Итого:

x

x

x

5

Нерезиденты - юридические лица

6

Итого:

x

x

x

7

Нерезиденты - физические лица

8

Итого:

x

x

x

9

Размер уставного капитала либо планируемая величина уставного капитала по итогам его увеличения

x

x

x

x

Пункт 5 заполняется в случае получения предварительного разрешения Банка России в пользу ограниченного круга лиц.

6. Сведения об акциях:

Количество акций, подлежащих отчуждению ___________________________________

Общая номинальная стоимость акций, подлежащих отчуждению:

в тысячах рублей: _________________________

в процентном выражении от размера уставного капитала страховой организации: _________

Пункт 6 заполняется в случае получения предварительного разрешения Банка России на отчуждение акций (долей в уставном капитале) страховой организации в пользу неограниченного круга лиц на организованных торгах с возможным участием иностранных инвесторов.

7. Список прилагаемых документов (указать наименование и количество листов приложения):

а)

б)

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

"__" ____________ 20__ года

(наименование должности руководителя юридического лица - заявителя)

(инициалы, фамилия руководителя)

(подпись)

или

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица - заявителя)

(подпись)