Приложение N 3. Заключение специальной медицинской комиссии о медицинском освидетельствовании осужденного(ой) (Форма N 035-1/У-И)

┌──────────────────────────────┐

│Код формы по ОКУД ____________│

│Код учреждения по ОКПО _______│

└──────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│Минздрав России и Минюст России│ Медицинская документация │

│ │ Форма N 035-1/У-И │

│ Наименование учреждения │ │

├───────────────────────────────┴────────────────────────────────┤

│ │

│ ЗАКЛЮЧЕНИЕ │

│ СПЕЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ │

│ О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ОСУЖДЕННОГО(ОЙ) │

│ │

│Ф.И.О. _________________________________________________________│

│Год и место рождения ___________________________________________│

│Кем и когда осужден(а) _________________________________________│

│Статья УК __________________________ Срок наказания ____________│

│Начало срока _________ Конец срока __________ Личное дело N ____│

│Кем работал(а) до осуждения ____________________________________│

│ (если нет - указать причину) │

│Кем работал(а) до болезни при отбывании наказания ______________│

│________________________________________________________________│

│ (если нет - указать причину) │

│Жалобы _________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│Анамнез (перенесенные заболевания, ранения и операции, начало и│

│течение основных заболеваний, с какого времени не работает по│

│болезни, где и сколько времени находился на лечении по поводу│

│основных заболеваний, проведенное лечение) _____________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│Данные объективных исследований (рост, вес, состояние органов и│

│систем, данные рентгенологических и лабораторных исследований) │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│Заключительный диагноз _________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│В соответствии с п. п. ____________ Перечня заболеваний, который│

│может быть использован в качестве основания для представления к│

│освобождению от отбывания наказания осужденных к лишению│

│свободы, утвержденного Министерством здравоохранения Российской│

│Федерации ___________ 2001 года, │

│осужденный(ая) ______________________________________ может быть│

│ (фамилия, имя, отчество) │

│представлен(а) к освобождению от отбывания наказания. │

│ │

│ Председатель комиссии │

│ Члены комиссии ___________________ │

│ ___________________ │

│ ___________________ │

│ ___________________ │

│ ___________________ │

│ │

│ М.П. │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘