Заявление о рождении ребенка найденного (подкинутого), оставленного матерью (Форма N 5)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО),

ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ <1>

(заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки

и попечительства либо медицинской организации,

воспитательной организации, организации социального

обслуживания, в которую помещен ребенок)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить

знаком V и указать соответствующие сведения):

пол: мужской

женский

найденного (подкинутого), обнаруженного "__" ______________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

(место обнаружения)

__________________________________________________________________________;

указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

дату рождения "__" ___________ ____ г.

Сведения о родителях неизвестны.

Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий

возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный

(отметить знаком V):

органом внутренних дел органом опеки и попечительства

оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили

роды или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа,

удостоверяющего ее личность, родившегося "__" __________ 20__ г.

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению

прилагаю акт об оставлении ребенка от "__" ___________ ____ г.;

оставленного матерью в медицинской организации, в которой

происходили роды или в которую мать обратилась после родов с предъявлением

документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "__" _________ ____ г.

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сведения о родителях:

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении

брака _____________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N ________________________ от "__" ____________________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения:

медицинское свидетельство о рождении ______________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________________________________________________,

серия __________ N ____________________ от "__" ___________________ ____ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность

от "__" __________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ________________

(подпись)