Подготовлена редакция документа с изменениями, не вступившими в силу

Сумма страховых взносов на обязательное социальное страхование

на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством,

подлежащая уплате

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код бюджетной классификации 100 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сумма страховых взносов, подлежащая ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

уплате за расчетный (отчетный) 110 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

период └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

первый месяц 111 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

второй месяц 112 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

третий месяц 113 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю:

┌─┐ ____________ (подпись) ________________ (дата) ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

└─┘││││││││││││││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

││││││││││││││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││ 1620 ││ 4041 ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘