Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего (Форма 7)

ПРОТОКОЛ

осмотра места несчастного случая, происшедшего

"__" _________ 200_ г.

С ________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность)

пострадавшего)

_____________________________ "__" ____________ 200_ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в __ час. __ мин.

Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая на производстве, образованной приказом ________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица

либо наименование

_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,

организации)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______

__________________________________________________________________

(наименование организации и ее структурного

подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -

физического лица; дата несчастного случая)

с ________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

__________________________________________________________________

Осмотр проводился в присутствии __________________________________

(процессуальное положение,

фамилии, инициалы других лиц,

участвовавших в осмотре:

__________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего,

адвокат и др.)

__________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на

момент осмотра

__________________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего

или очевидцев несчастного случая, краткое изложение

__________________________________________________________________

существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,

транспортного средства и другого оборудования), где произошел

несчастный случай ________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),

__________________________________________________________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,

станка, транспортного средства и другого оборудования)

__________________________________________________________________

2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда

(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием

индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий

труда ________________________ <*>

2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку

условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)

(наименование, ИНН) ________ <*>

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми была

нанесена травма

__________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

__________________________________________________________________

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств

безопасности _____________________________________________________

(блокировок, средств

__________________________________________________________________

сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

(занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми

пользовался пострадавший

__________________________________________________________________

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

и других средств индивидуальной защиты, их соответствие

__________________________________________________________________

нормативным требованиям)

__________________________________________________________________

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7) состояние освещенности и температуры __________________________

(наличие приборов

__________________________________________________________________

освещения и обогрева помещений и их состояние)

__________________________________________________________________

8) _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась _______________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты ______________________________________

(перечень и индивидуальные

характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются __________________________________

(схема места происшествия,

фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в

осмотре лиц ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: _______

(поступили, не поступили)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр места происшествия)

_______________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

участвовавших в осмотре

места происшествия)

_______________________________________

С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________

(подписи, фамилии, инициалы

участвовавших в осмотре

лиц, дата)

Протокол прочитан вслух __________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________

(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Протокол составлен _______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена) комиссии, проводившего осмотр,

подпись, дата)