Акт о несчастном случае на производстве (Форма 3 (Форма Н-1ПС))

Форма Н-1ПС

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя

(его представителя))

"__" ______________ 200_ г.

Печать (при наличии печати)

АКТ N ____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

__________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия

несчастного случая)

__________________________________________________________________

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой

является (являлся) пострадавший __________________________________

(наименование, место нахождения,

юридический адрес)

__________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________

__________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

__________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении

которого произошел несчастный случай _____________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где

произошел несчастный случай ______________________________________

(наименование и адрес организации,

где проводились тренировочный

процесс или

__________________________________________________________________

спортивные соревнования, описание места происшествия

с указанием опасных факторов, типа используемого

__________________________________________________________________

спортивного оборудования, его основных параметров,

года изготовления и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда

(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием

индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий

труда ___________________________ <*>

6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку

условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)

(наименование, ИНН) ________ <*>

7. Описание обстоятельств несчастного случая

__________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

несчастному случаю, описание событий

__________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения,

__________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения _________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень

опьянения в соответствии с заключением по

__________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного

в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,

домашний телефон)

8. Причины несчастного случая ____________________________________

__________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного

случая с указанием нарушенных

__________________________________________________________________

требований нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных

требований:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием

требований законодательных,

__________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных

актов, предусматривающих их

__________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 8

__________________________________________________________________

настоящего акта, при установлении факта грубой

неосторожности пострадавшего указать

__________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

__________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные

лица

__________________________________________________________________

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

___________________________