Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Рекомендуемый образец)

В ________________________________

(указывается полное наименование

лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных

в результате предоставления государственной услуги документах

_____________________________________________

Заявитель: полное и сокращенное (при наличии)

наименования, фирменное наименование

(при наличии), организационно-правовая форма

- для юридических лиц; фамилия, имя, отчество

(при наличии) - для физического лица,

в том числе индивидуального предпринимателя

ОГРН: ИНН:

___________________________________________________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность _____________________________________________

для физического лица, в том числе

индивидуального предпринимателя:

серия и номер паспорта, дата выдачи,

наименование выдавшего паспорт органа

Адрес: _____________________________________________

_____________________________________________

для юридического лица - место нахождения,

для физического лица, в числе индивидуального

предпринимателя, - место жительства

Прочая контактная информация: _____________________________________________

_____________________________________________

номер контактного телефона, адрес электронной

почты (при наличии)

в лице _____________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность (при наличии)

действующего на основании _____________________________________________

наименование и реквизиты документа,

полномочия представителя заявителя

заявляет о необходимости устранении ошибок и (или) опечаток в выданных в

результате предоставления государственной услуги документах:

___________________________________________________________________________

наименование документа, требующего исправления опечаток и (или)

ошибок, указание на конкретные ошибки

Способ получения результата (отметить один вариант):

┌───┐

│ │ На бумажном носителе в Росприроднадзоре (территориальном органе

│ │ Росприроднадзора)

├───┤

│ │ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по

│ │ адресу места нахождения Заявителя

├───┤

│ │ В форме электронного образа документа направить на адрес электронной

│ │ почты, указанной в заявлении Заявителя

├───┤

│ │ В форме электронного документа направить на адрес электронной почты,

│ │ указанной в заявлении Заявителя

├───┤

│ │Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

└───┘

________________________________ ___________________

наименование заявителя - для подпись заявителя, расшифровка подписи

юридических лиц, Ф.И.О. печать <3>

заявителя - для физических лиц, (при наличии)

в том числе индивидуальных

предпринимателей