Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности (Форма)

В ________________________________

(указывается полное наименование

лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по сбору,

транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию,

размещению отходов I - IV классов опасности

Исходящий номер ____________________ от "__" ________________ 20__ г.

Сведения о лицензиате или его правопреемнике <1>:

_______________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное

наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии),

и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места

нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты

юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя,

адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего

его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной

почты индивидуального предпринимателя)

ОГРН (ОГРНИП):

_______________________________________________________________________

(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица; для индивидуальных предпринимателей -

государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя)

ИНН:

_______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

Прошу переоформить лицензию от "__" __________ ____ г. N ______________

_______________________________________________________________________

(указывается наименование лицензии)

выданную

_______________________________________________________________________

(указывается полное наименование лицензирующего органа,

выдавшего лицензию)

в связи с реорганизацией юридического лица, указываются новые сведения

о лицензиате или его правопреемнике;

в связи с изменением наименования юридического лица или места его

нахождения, а также места жительства, фамилии, имени и отчества (в случае,

если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность, в заявлении о переоформлении лицензии

указываются новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего

факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр

юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата -

индивидуального предпринимателя);

в связи с намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги,

составляющие лицензируемый вид деятельности;

в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по

адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указывается новый

адрес места осуществления и перечень работ, планируемых к выполнению по

новому адресу.

___________________________________________________________________________

(указываются причины переоформления в соответствии со статьей 18

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности"

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на

которых лицензиатом прекращена деятельность, и дата, с которой фактически

она прекращена (заполняется при переоформлении лицензии в связи с

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам ее

осуществления):

_______________________________________________________________________

(указываются в соответствии с требованиями части 8 статьи 18

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности"