Приложение 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)

В ________________________________

(указывается полное наименование

лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Исходящий номер ____________________ от "__" ________________ 20__ г.

Заявитель: ________________________________________________________________

полное и сокращенное (при наличии) наименования - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, в том числе

индивидуальных предпринимателей

Прошу предоставить сведения о лицензии от "__" ________ ____ г. N ________

___________________________________________________________________________

(указывается наименование лицензии)

выданной

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

Способ получения сведений из реестра лицензий (выбрать один вариант):

┌───┐

│ │ На бумажном носителе в Росприроднадзоре (территориальном органе

│ │ Росприроднадзора)

├───┤

│ │ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по

│ │ адресу места нахождения Заявителя

├───┤

│ │ В форме электронного образа документа направить на адрес электронной

│ │ почты, указанной в заявлении Заявителя

├───┤

│ │ В форме электронного документа направить на адрес электронной почты,

│ │ указанной в заявлении Заявителя

├───┤

│ │Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

└───┘

_______________________________ _____________________

наименование заявителя - для подпись заявителя, расшифровка подписи

юридических лиц, Ф.И.О. печать <3>

заявителя - для физических лиц, (при наличии)

в том числе индивидуальных

предпринимателей