Приложение 3. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении лицензируемого вида деятельности

Исходящий номер ____________________ от "__" ________________ 20__ г.

Сведения о лицензиате:

_______________________________________________________________________

для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное

наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии), и

организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места

нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты

юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя

и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его

места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность,

номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты

индивидуального предпринимателя

ОГРН (ОГРНИП):

_______________________________________________________________________

(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица; для индивидуальных предпринимателей -

государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя)

ИНН:

_______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

Прошу прекратить действие лицензии от "__" __________ 20__ г. N ___________

___________________________________________________________________________

(указывается наименование лицензии)

в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить

один вариант):

┌───┐

│ │ На бумажном носителе в Росприроднадзоре (территориальном органе

│ │ Росприроднадзора)

├───┤

│ │ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по

│ │ адресу места нахождения Заявителя

├───┤

│ │ В форме электронного образа документа направить на адрес электронной

│ │ почты, указанной в заявлении Заявителя

├───┤

│ │ В форме электронного документа направить на адрес электронной почты,

│ │ указанной в заявлении Заявителя

├───┤

│ │Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

└───┘

_______________________________ ____________________

наименование заявителя - для подпись заявителя, расшифровка подписи

юридических лиц, Ф.И.О. печать <3>

заявителя - для физических лиц, (при наличии)

в том числе индивидуальных

предпринимателей