Приложение N 3. Заявление о выдаче временного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию (Форма)

Заявление

о выдаче временного документа, удостоверяющего личность

гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд

(возвращение) в Российскую Федерацию

___________________________________________________________________________

(наименование дипломатического представительства или

консульского учреждения Российской Федерации,

представительства МИДа России, находящегося в пределах

приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска

через Государственную границу Российской Федерации)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

которому оформляется свидетельство: Место

_____________________________________________________ для

_____________________________________________________ фотографии

2. Число, месяц и год рождения: ___________________________________________

3. Пол: _____________________________________________

4. Место рождения: ________________________________________________________

(государство/республика, край, область, населенный пункт)

5. Гражданство: __________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства

(пребывания) в Российской Федерации __________________________________

(индекс, республика, край,

область, населенный пункт, улица,

дом, корпус, квартира, телефон)

___________________________________________________________________________

7. Адрес фактического проживания в _________________________________

Российской Федерации: (республика, край, область,

населенный пункт)

___________________________________________________________________________

(улица, дом, корпус, квартира, телефон)

8. Последнее место работы в Российской Федерации: ________________________

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии) и место работы с указанием адреса

и телефона предприятия, учреждения, организации либо адрес

регистрации по месту жительства (пребывания)

индивидуального предпринимателя)

9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность за пределами

территории Российской Федерации, который был утрачен (при их наличии), либо

срок действия которого истек, либо который стал непригодным для

использования или у его владельца установлено наличие оснований для

временного ограничения его права на выезд из Российской Федерации:

серия ____ номер ________ выдан "__" ________ 202_ года

___________________________________________________________________________

(указать, кем выдан)

10. Дата, место и обстоятельства утраты основного документа,

удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами

территории Российской Федерации (при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Сведения о детях (находящихся в стране пребывания вместе с заявителем),

внесенных в утраченный основной документ, удостоверяющий личность за

пределами территории Российской Федерации либо в документ, срок действия

которого истек либо который стал непригодным для использования:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, число,

месяц, год и место рождения)

12. Сведения о документах, имеющихся у лица, которому будет оформляться

свидетельство:

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

(оборотная сторона)

13. Сведения о месте жительства (пребывания) родственников или знакомых в

Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии),

год рождения, адрес и телефон)

14. Дата выезда из Российской Федерации: "__" ____________ 202_ года

15. Цель поездки: _________________________________________________________

16. Адрес места жительства в стране пребывания, номер телефона, адрес

электронной почты (при наличии):

___________________________________________________________________________

(адрес, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

___________________________________________________________________________

17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: "__" _______ 202_ года

18. Предполагаемое место, дата пересечения границы Российской Федерации и

маршрут следования:

___________________________________________________________________________

Сведения о законном представителе, представителе:

-------------------------------------------------

19. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________

20. Число, месяц и год рождения: ____________________________ 21 Пол: _____

22. Место рождения: _______________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

23. Адрес регистрации по месту

жительства (пребывания) ____________________________________________

(индекс, республика, край, область,

населенный пункт)

___________________________________________________________________________

(улица, дом, корпус, квартира, телефон)

24. Гражданство: ____________________________

25. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность законного

представителя, представителя:

серия ________ номер _________ выдан "__" _______ 202_ года

___________________________________________________________________________

(указать, кем выдан)

26. Сведения о документе, подтверждающем полномочие законного

представителя, представителя:

наименование документа __________ номер ______ выдан "__" _______ 202_ года

___________________________________________________________________________

(указать, кем выдан)

С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ,

УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ

СВИДЕТЕЛЬСТВА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

Подпись заявителя _____________ Дата: "__" _____ 202_ года

Дата приема документов: "_____" 202_ года М.П.

Регистрационный номер: ____________________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление: __________________________________

(должность, фамилия имя, отчество

(при наличии), подпись)

Должностное лицо, принявшее решение о

выдаче свидетельства: _________________________________

(должность, фамилия имя, отчество

(при наличии), подпись и дата)

Выдано свидетельство серии ____ номер ____

Дата выдачи "__" ________ 202_ года

Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: "__" ______ 202_ года

Должностное лицо, выдавшее свидетельство/уведомление об

отказе в выдаче свидетельства (ненужное зачеркнуть) _______________________

(должность, фамилия имя,

отчество (при наличии)

Лицо, получившее свидетельство/уведомление об

отказе в выдаче свидетельства (ненужное зачеркнуть) _______________________

(фамилия имя, отчество

(при наличии), подпись,

дата)