Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

(в случае изменения фамилии,

___________________________________________________________________________

имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя отчество,

___________________________________________________________________________

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Состояли ли ранее в гражданстве СССР ___________________________________

(если да, то основание и дата

___________________________________________________________________________

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

5. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской

Федерации, восстановлении в гражданстве Российской Федерации или о выходе

из гражданства Российской Федерации _______________________________________

(если да, то когда и в какой орган,

___________________________________________________________________________

какое было принято решение)

6. Наличие паспорта гражданина Российской Федерации _______________________

___________________________________________________________________________

(указать серию и номер, кем и когда выдан;

___________________________________________________________________________

в случае изъятия паспорта указать, кем и когда был изъят, в случае

___________________________________________________________________________

утраты паспорта указать, когда и где был утрачен)

7. Сведения о паспорте (паспортах) гражданина Российской Федерации,

выданном (выданных) до 1 января 2010 г.

___________________________________________________________________________

(указать серию и номер, кем и когда выдан;

___________________________________________________________________________

в случае изъятия паспорта указать, кем и когда был изъят, в случае

___________________________________________________________________________

утраты паспорта указать, где и когда был утрачен)

8. Имеете ли гражданство иностранного государства ________________________

(если да,

___________________________________________________________________________

указать наименование государства и дату приобретения гражданства)

9. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в

иностранном государстве ___________________________________________________

(если да, указать наименование

___________________________________________________________________________

государства, вид документа, его номер и дату получения, наименование

выдавшего органа)

10. Национальность ________________________________________________________

(указывается по желанию)

11. Вероисповедание _______________________________________________________

(указывается по желанию)

12. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению

подготовки ________________________________________________________________

(наименование образовательной организации, где и когда окончена,

___________________________________________________________________________

номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание _________________________________________

(номер диплома,

___________________________________________________________________________

дата и место выдачи)

14. Семейное положение ____________________________________________________

(женат (холост), замужем (незамужняя),

___________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

16. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате

обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях,

военную службу) <5>

17. Отношение к воинской обязанности ______________________________________

(военнообязанный или

___________________________________________________________________________

невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на

альтернативную

___________________________________________________________________________

гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

17. Отношение к воинской обязанности ______________________________________

(военнообязанный или

___________________________________________________________________________

невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную

___________________________________________________________________________

гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

18. Сведения о проживании на территории Российской Федерации <6> __________

___________________________________________________________________________

(адреса и периоды проживания, документ, подтверждающий указанные сведения,

___________________________________________________________________________

при отсутствии документа указать сведения о местах фактического проживания)

___________________________________________________________________________

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

19. Привлекались ли к уголовной ответственности <7> _______________________

(если да, то

___________________________________________________________________________

указать, где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

___________________________________________________________________________

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

___________________________________________________________________________

с приложением копии приговора)

20. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами

иностранного государства за совершение преступления _______________________

___________________________________________________________________________

(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

___________________________________________________________________________

законодательства соответствующего государства)

21. Располагаете ли сведениями, что паспорт гражданина Российской

Федерации был оформлен на утраченном (похищенном) бланке паспорта

гражданина Российской Федерации ___________________________________________

(если да, указать,

___________________________________________________________________________

где, когда и при каких обстоятельствах

___________________________________________________________________________

был оформлен паспорт)

22. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон ______________

___________________________________________________________________________

23. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

___________________________________________________________________________

(при наличии указать вид документа, его серию и номер,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ В случае признания меня гражданином Российской Федерации обязуюсь быть│

│верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести│

│обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации│

│и законодательством Российской Федерации. │

│ ________________________ │

│ (подпись заявителя) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 41.8 Федерального

закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о признании гражданином

Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или

заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных

подтверждаю.

_______________________________ ________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов│

│проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи│

│заявителя удостоверяю <8>. │

│ _______________________________________________________________________ │

│ (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы │

│ _______________________________________________________________________ │

│ должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел │

│ _______________________________________________________________________ │

│ Российской Федерации, принявшего документы) │

│ ____________ ________________________________ │

│ (дата) (подпись должностного лица) │

│ │

│ Заявление принято к рассмотрению ______ на основании ________________ │

│ (дата) (статья, часть, │

│ пункт) │

│Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". │

│ │

│Руководитель (начальник), │

│заместитель руководителя │

│(начальника) ___________________________________________________________ │

│ (наименование территориального органа │

│ _______________________________________________________________________ │

│ Министерства внутренних дел Российской Федерации) │

│ │

│ ________________________ _____________ _______________________ │

│ (специальное звание, (подпись) (фамилия, инициалы) │

│ классный чин) │

│ │

│ М.П. <9> │

│ │

│В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона "О│

│гражданстве Российской Федерации" выдан документ, удостоверяющий личность│

│заявителя. │

│ _______________________________________________________________________ │

│ (серия и номер документа, │

│ _______________________________________________________________________ │

│ должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел │

│ Российской Федерации) │

│ __________________ ______________________ │

│ (подпись) (фамилия, инициалы) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘