Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка

13. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

__________________________________________________________________

14. Число, месяц, год и место рождения ___________________________

__________________________________________________________________

15. Гражданство __________________________________________________

16. Место жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

(страна, адрес)

17. Адрес места жительства заявителя, телефон ____________________

__________________________________________________________________

18. Документ, удостоверяющий личность заявителя <11> _____________

__________________________________________________________________

19. Вместе с заявлением представляю следующие документы

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22

Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о

выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании

подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит

отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в

заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность

изложенных данных подтверждаю.

_________________________ __________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

____________________________

(подпись другого родителя

(усыновителя), дата) <5>

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании│

│ (дата) │

│_____________________________ Федерального закона "О гражданстве│

│ (статья, часть, пункт) │

│Российской Федерации". │

│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых│

│документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,│

│подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю) <6>. │

│________________________________________________________________│

│ (специальное звание <7>, должность, фамилия, инициалы │

│________________________________________________________________│

│ должностного лица полномочного органа, принявшего документы) │

│ │

│ _____________________________│

│ (подпись должностного лица) │

│ │

│ М.П. <8>

│ │

│Руководитель (начальник), │

│заместитель руководителя │

│(начальника) <9> _______________________________________________│

│ (наименование территориального органа │

│ Министерства внутренних дел │

│ Российской Федерации) │

│______________________ ________________ ______________________│

│ (специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы) │

│ │

│ М.П. <10>

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).

<2> Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.

<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

<4> Сведения указываются в случае усыновления ребенка.

<5> Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

<6> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

<7> Специальное звание указывается только при оформлении заявления в территориальном органе Министерства внутренних дел Российской Федерации.

<8> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.

<9> Далее заполняется только при оформлении заявления в территориальном органе Министерства внутренних дел Российской Федерации.

<10> Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

<11> В случае подачи заявления обоими родителями или усыновителями в соответствии с частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указываются документы, удостоверяющие личность обоих родителей или усыновителей.