Приложение N 7. Типовая форма заявки о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации

ЗАЯВКА

о заключении договора о подключении в рамках догазификации

1. ____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - физического лица,

(полное и сокращенное (при наличии) наименование,

организационно-правовая форма заявителя - юридического лица

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия,

номер, кем и когда выдан) заявителя - физического лица, номер записи в

Едином государственном реестре юридических лиц и дата ее внесения в реестр

заявителя - юридического лица.

3. Место нахождения заявителя - юридического лица, почтовый адрес и

страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя - физического лица

___________________________________________________________________________

4. Кадастровый номер земельного участка

___________________________________________________________________________

5. Адрес для корреспонденции

___________________________________________________________________________

6. Мобильный телефон

___________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты

___________________________________________________________________________

8(1). Планируемая величина максимального часового расхода газа

_________________ куб. метров в час

9. Величина максимального часового расхода газа (мощности)

газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного)

составляет ______ куб. метров в час, в том числе (в случае одной точки

подключения):

планируемая величина максимального часового расхода газа (мощности)

подключаемого газоиспользующего оборудования ______ куб. метров в час;

величина максимального часового расхода газа (мощности)

газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в точке подключения

газоиспользующего оборудования, _____ куб. метров в час.

Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию

объекта капитального строительства _________________ (в том числе по этапам

(месяц, год)

и очередям).

10. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой

из точек подключения (в случае нескольких точек подключения)

11. Характеристика потребления газа (вид экономической деятельности

заявителя - юридического лица) ____________________________________________

12. Номер и дата ранее выданных технических условий ___________________

___________________________________________________________________________

(при наличии ранее выданных технических условий и при условии,

что срок их действия не истек)

13. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих

мероприятий:

по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его

земельного участка

___________________________________________________________________________

(да, нет - указать нужное)

по строительству газопровода от границ земельного участка до объекта

капитального строительства ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(да, нет - указать нужное)

по установке газоиспользующего оборудования ___________________________

___________________________________________________________________________

(да, нет - указать нужное)

по проектированию сети газопотребления <3> ____________________________

___________________________________________________________________________

(да, нет - указать нужное)

по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта

капитального строительства ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(да, нет - указать нужное)

по поставке газоиспользующего оборудования ____________________________

___________________________________________________________________________

(да, нет - указать нужное)

по установке прибора учета газа _______________________________________

___________________________________________________________________________

(да, нет - указать нужное)

по поставке прибора учета газа ________________________________________

___________________________________________________________________________

(да, нет - указать нужное)

14. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу

направить (выбрать один из способов уведомления)

___________________________________________________________________________

(на адрес электронной почты, CMC-уведомление на телефон, заказным

письмом посредством почтовой связи по адресу)

Приложения <4>:

Подписывая указанную заявку, я,

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью заявителя -

физического лица, лица, действующего от имени заявителя - юридического

лица, полное и сокращенное (при наличии) наименование,

организационно-правовая форма заявителя - юридического лица)

___________________________________________________________________________

даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение,

комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных

данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки