Информация о препарате

Наименование препарата ____________________________________________________

Предприятие-изготовитель __________________________________________________

Серия _____________________________________________________________________

Дата выпуска ___________________________ Срок годности ____________________

Растворитель серия ___________ срок годности _____________ Время подготовки

раствора _____________

Препарат получен в количестве ____ доз. Дата получения ____________________

Условия и температурный режим хранения на разных уровнях холодовой цепи ___

___________________________________________________________________________

Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия

хранения вскрытой ампулы и т.п.) __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Число лиц, привитых указанной серией в данном медицинском учреждении, или

число использованных доз препарата ________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(материалы о реактогенности рекламированной серии на всей административной

территории допускается представлять как дополнение к акту)

Заключение комиссии о причинах осложнения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________