Приложение N 3. Решение территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации о возврате (об отказе в возврате) перечисленных капитализированных платежей и (или) об их зачете (отказе в зачете) в счет предстоящих платежей по страховым взносам (Форма)

Место штампа

территориального органа страховщика

Решение

территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации о возврате (об отказе в возврате)

перечисленных капитализированных платежей и (или) об их

зачете (отказе в зачете) в счет предстоящих платежей

по страховым взносам

В соответствии со статьей 23.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г.

N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Федеральный закон

от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ)

___________________________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа

Фонда социального страхования Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя (заместителя

руководителя) территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

РЕШИЛ:

1. Произвести возврат (зачет) сумм перечисленных капитализированных

платежей на основании заявления страхователя от "__" ________ 20__ г. N ___

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица)

__________________________________________________________________________,

регистрационный номер <1> _______________________,

код подчиненности _______________________,

ИНН _______________________,

КПП _______________________,

ОКТМО _______________________,

адрес места нахождения организации/адрес ________________________

постоянного места жительства индивидуального ________________________

предпринимателя, физического лица ________________________

в следующих размерах:

Перечисленные капитализированные платежи за вычетом расходов на выплату

обеспечения по страхованию, понесенных территориальным органом Фонда

социального страхования Российской Федерации, подлежат:

возврату в сумме ___________ руб. ___ коп. путем перечисления денежных

средств на счет страхователя:

N ________________________________ в банке ________________________________

(полное наименование банка)

ИНН ____________ КПП _____________ корреспондентский счет _________________

БИК _____________________ ОКТМО ___________________________________________

N лицевого счета __________________________________________________________

зачету в счет предстоящих платежей по страховым взносам

в сумме _____________________ руб. ________________ коп.

2. Отказать в проведении возврата (зачета) сумм перечисленных

капитализированных платежей по следующему основанию: