Приложение № 1
к приказу МВД России
от 28.05.2021 № 317
ФОРМА
В Комиссию по распределению квоты
на выдачу иностранным гражданам
и лицам без гражданства разрешений
на временное проживание
в Российской Федерации, сформированную в

(указывается наименование субъекта Российской Федерации)
Регистрационный номер  
(заполняется уполномоченным должностным лицом подразделения
по вопросам миграции территориального органа
МВД России на региональном или районном уровне)
ЗАЯВКА-АНКЕТА
о выделении квоты на выдачу иностранному гражданину
или лицу без гражданства разрешения на временное проживание
в Российской Федерации
1.	Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)				Место
для
фотографии
(35 мм х 45 мм)	
			(указываются буквами русского			
						
			(кириллического) и латинского алфавитов			
						
			в соответствии с документом, удостоверяющим			
						
			личность, в случае изменения указываются			
						
			прежние фамилии, имена, отчества, причина			
						
			и дата их изменения)			

					

					
2.	Дата рождения		
3.	Место рождения		
4.	Пол							
				Муж.			Жен.	
								
5.	Гражданство (подданство), в том числе прежнее				
			(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)		

			
6.	Документ, 
удостоверяющий личность				
			(вид документа, номер и серия, кем и когда выдан, срок действия)		

					

					
7.	Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети)							
				Да			Нет	
								
			(кем приходится (степень родства), фамилия, имя (имена),			
						
			отчество (при их наличии), дата и место рождения,			
						
			гражданство (подданство), страна проживания и адрес,			
						
			место работы, учебы)			

						

						

						

						
8.	Образование, полученное за пределами территории Российской Федерации 1							
				Да			Нет	
								
			(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер			
						
			документа об образовании и о квалификации (с отличием/			
						
			без отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия,			
						
			специальность, направление подготовки)			

						

						

						

						

						
9.	Получение образования в Российской Федерации 1			
				Проходит обучение	
					
			(наименование образовательной организации, форма обучения, год		
					
			поступления, профессия, специальность, направление подготовки)		

					

				Окончил образовательную организацию	
					
			(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа		
					
			об образовании и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место		
					
			его выдачи, полученная профессия, специальность, направление		
					
			подготовки)		

					

				Обучение не проходил	
					
				Другое (указать)	

					
					
10.	Осуществление в соответствии с законодательством Российской Федерации трудовой деятельности на территории субъекта Российской Федерации 2							
				Да			Нет	
								
			(период работы – дата (месяц и год) приема и увольнения,			
						
			должность с указанием организации, адрес места работы)			

						

						

						

						

						

11.	Наличие опыта работы по специальности 3							
				Да			Нет	
								
			(специальность, опыт работы по ней в годах)			

12.	Наличие законного источника средств к существованию 1							
				Да			Нет	
								
			(источник доходов от не запрещенной законом деятельности)			

						
						
13.	Наличие родственников из числа граждан Российской Федерации или иностранных граждан, постоянно проживающих на территории субъекта Российской Федерации (полнородные и неполнородные братья и сестры, дедушки, бабушки, внуки, двоюродные братья и сестры, дяди, тети)2							
				Да			Нет	
								
			(кем приходится (степень родства), фамилия, имя (имена),			
						
			отчество (при их наличии), дата и место рождения,			
						
			гражданство (подданство), страна проживания и адрес,			
						
			место работы, учебы)			

						

						

						

						

14.	Наличие жилого помещения на праве собственности в субъекте Российской Федерации 3							
				Да			Нет	
								
			(адрес жилого помещения)			

						
						
15.	Наличие непогашенной или неснятой судимости за совершение 
преступления на территории Российской Федерации 
либо за ее пределами, признаваемого таковым в соответствии с федеральным законом 4							
				Да			Нет	
								
			(когда и где осужден, срок наказания,			
						
			дата отбытия наказания)			

						

						

						

						
16.	Привлечение в течение года к административной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации 1							
				Да			Нет	
					
17.	Адрес временного пребывания на территории Российской Федерации				

					

					
18.	Контактные телефоны				

					
19.	Адрес электронной почты для направления уведомления о принятом по заявке-анкете решении				
			(указывается буквами латинского алфавита,		
					
			при отсутствии электронной почты, указывается почтовый		
					
			адрес в пределах территории Российской Федерации)		

					

20.	Сведения о ранее поданных заявках-анкетах			
				Ранее поданные заявки-анкеты	
					
			(год обращения, субъект Российской Федерации, принятое решение)		

					

					
				
				Заявка-анкета подается впервые	
					
21.	Дополнительные сведения о себе, например, национальность, вероисповедание и другое (по желанию)				

					

					

					

					
22.	Сведения о законном представителе 
(если заявка-анкета подается в отношении лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста, или лица, достигшего восемнадцатилетнего возраста и признанного недееспособным либо ограниченного в дееспособности)		Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)			
					
			(в случае изменения указываются прежние фамилии, имена, отчества,		
					
			причина и дата их изменения)		

					
					
			Число, месяц, год рождения			
			Гражданство (подданство)			
					
			Место рождения			
					
			Пол			
			Место жительства (пребывания)			

					
			Документ, удостоверяющий личность			
					
			(вид документа, номер и серия, кем и когда выдан, срок действия)		

					

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и (или) персональных данных лица, в отношении которого подана заявка-анкета (если заявка-анкета подается в отношении лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста, или лица, достигшего восемнадцатилетнего возраста и признанного недееспособным либо ограниченного в дееспособности), в целях и объеме, необходимом для решения вопроса о выделении квоты на выдачу разрешения на временное проживание, согласен.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«		»		20		г.		
							(подпись иностранного гражданина или лица без гражданства, 
подающего заявку-анкету, или законного представителя)	

Заявка-анкета принята к рассмотрению	«		»		20		г.	
Правильность заполнения заявки-анкеты проверил.
					
(должность, специальное звание (классный чин) уполномоченного должностного лица, принявшего заявку-анкету)		(подпись)		(фамилия, инициалы)