3.1. Консервативное лечение

- Рекомендовано всем пациенткам с ПТО предложить модификацию образа жизни, включающую снижение массы тела, ограничение подъема тяжестей, предотвращение и лечение запоров [43], [44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Снижение массы тела, физической активности, связанной с повышением внутрибрюшного давления, а также лечение запоров объективно способствуют уменьшению выраженности клинической картины ПТО путем уменьшения влияния повышенного внутрибрюшного давления на тазовое дно [45].

- Рекомендовано всем пациенткам с ПТО и атрофией слизистой влагалища использование локальных форм эстрогенов для улучшения трофики и кровообращения, повышения репаративно-регенеративных свойств слизистой влагалища [44], [46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Локальная (вагинальная) терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин пери- и постменопаузального периода с жалобами на: сухость влагалища, диспареунию или дискомфорт при половой жизни, связанные с этим состоянием [47], [48].

Длительные наблюдения (6 - 24 мес.) показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий.

В начале лечения препараты назначают ежедневно в терапевтической дозе в течение 2 - 4 недель, по мере улучшения - 2 раза в неделю длительно.

- Рекомендовано всем пациенткам с ПТО назначение программы тренировки мышц тазового дна при 1 или 2 стадии заболевания [31], [49], [50], [51].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Возможно использование комплекса упражнений, предложенного Кегелем [52], для замедления прогрессирования дисфункции мышц тазового дна [53]. Упражнения Кегеля могут быть дополнены наборами влагалищных тренажеров, представляющих собой грузы различной массы для длительного удерживания во влагалище (влагалищные конусы и вагинальные шарики), применение различных вариантов БОС-терапии (биологической обратной связи).

По данным систематического обзора Cochrane, проведенного в 2011 г., применение упражнений по тренировке мышц тазового дна оказывает положительный эффект на выраженность симптомов ПТО (в том числе симптомов нижних мочевых путей), а также уменьшение стадии ПТО на 17% по сравнению с активным наблюдением [54].

Возможно применение и электромиостимуляторов для восстановления тонуса мышц тазового дна.

- Рекомендовано применение пессариев в качестве консервативного лечения (как альтернатива хирургическому) у пациенток с ПТО [31], [56], [57], [58], [59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии:

Показания к использованию пессариев:

1. Подготовка к оперативному лечению.

2. Невозможность проведения хирургического лечения.

Пациентка должна быть уведомлена о возможности прогрессирования ПТО и необходимости оперативного вмешательства.

Существует множество пессариев, различающихся по форме и размерам [57]. Выделяют два класса пессариев - поддерживающие (кольцеобразный, Gehrung, Hodge) и объемвосполняющие (кубический, "пончикообразный" (Donut, Gellhorn).

Для каждой стадии пролапса, по данным исследований, наиболее целесообразно применение соответствующего вида пессария. Пессарии в виде кольца наиболее успешно применяют у пациенток с 1-й и 2-й степенями маточно-вагинального пролапса. В случае неуспешной установки кольцевидного пессария при 3-й и 4-й степени маточно-вагинального пролапса в сочетании с опущением промежности предпочтительно применение пессариев Gellhorn, Donut либо в форме куба. При легкой степени цистоцеле и для коррекции ретроверсии матки наилучшим выбором является пессарий Hodge. При наличии цистоцеле либо ректоцеле предпочтительнее использовать пессарий Gehrung [60]. Критерии эффективности установки и ношения пессария:

- наибольший по размеру из устанавливаемых пессариев не вызывает дискомфорт при вертикальном положении тела, физической активности (кашле, ходьбе, чихании, натуживании);

- пессарий без препятствий устанавливается и извлекается из влагалища;

- пессарий не вызывает обструктивного мочеиспускания или дефекации;

- пессарий не провоцирует развитие скрытой формы недержания мочи.

Первичной причиной прекращения использования пессариев, выявляемого в 40% случаев, становятся [61]: неудобство при ношении, развитие недержания мочи, болевой синдром, выделения из влагалища, развитие осложнений (кольпиты, пролежни, свищи, язвы), а также выбор пациентки в пользу проведения операции.