Приказ ФСС РФ от 16.05.2019 N 256 (ред. от 18.08.2022) "Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами...

Приложение. Форма заявления о предоставлении государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников

Приложение

к Административному регламенту Фонда

социального страхования Российской

Федерации по предоставлению

государственной услуги по обеспечению

инвалидов техническими средствами

реабилитации и (или) услугами

и отдельных категорий граждан

из числа ветеранов протезами

(кроме зубных протезов),

протезно-ортопедическими изделиями,

а также по выплате компенсации

за самостоятельно приобретенные

инвалидами технические средства

реабилитации (ветеранами протезы

(кроме зубных протезов),

протезно-ортопедические изделия)

и (или) оплаченные услуги

и ежегодной денежной компенсации

расходов инвалидов на содержание

и ветеринарное обслуживание

собак-проводников, утвержденному

приказом Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 16.05.2019 N 256

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСС РФ от 18.08.2022 N 299)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников в соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и статьями 14 - 19 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах"

Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, в который подается заявление:

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии):

Адрес места жительства:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, представляющего интересы заявителя (указывается при подаче заявления лицом, представляющим интересы заявителя):

Адрес места пребывания, фактического проживания инвалида, ребенка-инвалида:

(не заполняется при совпадении с адресом места жительства)

00000001.wmz совпадает с местом жительства

Срок нахождения по месту пребывания, фактического проживания до: "__" ________ 20__ г.

Дата рождения: "__" __________ 20__ г.

Документ, удостоверяющий личность инвалида:

наименование:

серия: _________ номер: _________________ дата выдачи: "__" ___________ 20__ г.

наименование органа,

выдавшего документ: _____________________________________________________

Телефон домашний (при наличии) с указанием кода города:

Телефон мобильный (при

наличии): _________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):

Страховой номер индивидуального лицевого счета

инвалида (заполняется по желанию): _________________________________________

Перечень технических средств реабилитации, услуг с указанием вида обеспечения

Наименование технического средства реабилитации или услуги (в случае оказания услуги по ремонту после наименования технического средства реабилитации указывается "(ремонт)"

Вид обеспечения (отмечается один из трех возможных видов обеспечения)

предоставление изделия, оказание услуги

выплата компенсации расходов

формирование электронного сертификата

Способ перечисления компенсации за самостоятельно приобретенные изделия, оказанные услуги (отметить нужный вариант)

00000002.wmz перечисление на счет, открытый в кредитной организации

00000003.wmz почтовый перевод

00000004.wmz перечисление на платежную карту, являющуюся национальным платежным инструментом:

N карты:

Обеспечение с использованием электронного сертификата

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом:

(заполняется обязательно)

00000005.wmz

уведомлен о необходимости предоставления актуального номера платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом, в случае ее замены

Сопровождение

В сопровождении 00000006.wmz нуждаюсь 00000007.wmz не нуждаюсь

Фамилия, имя, отчество (при

наличии) сопровождающего: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность сопровождающего:

наименование:

серия: _________ номер: _________________ дата выдачи: "__" ___________ 20__ г.

наименование органа,

выдавшего документ: _____________________________________________________

Проведение медико-технической экспертизы

Желаемое место проведения медико-технической экспертизы:

00000008.wmz

место осуществления приема территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации

00000009.wmz

место пребывания заявителя вследствие затруднения в транспортировке технического средства

00000010.wmz

место пребывания заявителя вследствие состояния здоровья заявителя

Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном) либо его законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

1.

2.

3.

Обратная связь с заявителем

Предпочтительный способ информирования заявителя (нужное отметить):

00000011.wmz

по домашнему телефону

00000012.wmz

по мобильному телефону

00000013.wmz

смс-информирование

00000014.wmz

посредством почтовых отправлений

00000015.wmz

по электронной почте

00000016.wmz

иным способом (указать):

Способ направления заявителю результата предоставления государственной услуги:

вручить в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации

вручить в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг

(при подаче заявления через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг)

00000017.wmz

направить по почте

00000018.wmz

направить в форме электронного документа

(при направлении заявления через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций), Личный кабинет получателя услуг на официальном сайте Фонда социального страхования Российской Федерации)

00000019.wmz

Подтверждаю согласие на участие в смс-опросе о качестве предоставления государственных услуг (отметить при необходимости).

(подпись заявителя/представителя)

Заполняется уполномоченным работником многофункционального центра

-------------------------------------------------------------------------------------

предоставления государственных и муниципальных услуг

------------------------------------------------------------------

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя, проверены.

должность работника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, подписавшего заявление и принявшего приложенные к нему документы

подпись

фамилия, имя, отчество (при наличии)

МП.

Заполняется в территориальном органе Фонда социального страхования

------------------------------------------------------------------------------------------------

Российской Федерации

---------------------------------

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя, проверены. Заявление с приложенными к нему документами в количестве ____ экземпляров приняты и зарегистрированы "__" _________ 20__ г. под N ______

должность лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, принявшего заявление и приложенные к нему документы

подпись

фамилия, имя, отчество (при наличии)

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц