Приложение № 1
к приказу Минюста России от 30.06.2021 № 108
(в ред. Приказа Минюста России от 12.08.2022 № 162)

(наименование и адрес ФССП России, территориального органа ФССП России)
Отчет
о деятельности по возврату просроченной задолженности,
представляемый юридическим лицом, включенным
в государственный реестр юридических лиц, осуществляющих
деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве
основного вида деятельности
I. Сведения о юридическом лице, включенном в государственный реестр
юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности	
1	Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица		
2	Регистрационный номер записи
в государственном реестре юридических лиц, осуществляющих деятельность
по возврату просроченной задолженности
в качестве основного вида деятельности		
3	Основной государственный регистрационный номер 		
4	Идентификационный номер налогоплательщика		
5	Адрес, указанный в Едином государственном реестре юридических лиц		
6	Электронный адрес сайта юридического лица в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», включающий доменное имя, права
на которое принадлежат этому юридическому лицу		
7	Количество обособленных подразделений юридического лица		
	из них:	филиалы		
		представительства		
		иные обособленные подразделения		
8	Численность работников юридического лица		
II. Сведения о взаимодействии с физическими лицами	
1	Количество физических лиц, в отношении которых за отчетный период совершались действия, направленные на возврат просроченной задолженности		
2	Количество заявлений, поступивших
от физических лиц, об осуществлении взаимодействия только через указанного должником представителя		
3	Количество заявлений об отказе
во взаимодействии, поступивших 
от физических лиц		
4	Количество жалоб и обращений, поступивших от физических лиц		
5	Количество рассмотренных жалоб и обращений, поступивших от физических лиц		
6	Количество жалоб и обращений, поступивших повторно от физических лиц (от того же заявителя в рамках возврата той же просроченной задолженности)		
III. Подтверждение соответствия требованиям, установленным Федеральным
законом от 03.07.2016 № 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических
лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности
и о внесении изменений в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности
и микрофинансовых организациях»	
1	Подтверждаю соответствие юридического лица требованиям, установленным подпунктами 5, 10
и 11 части 1 статьи 13 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ		Руководитель
		
			(дата, личная подпись)		
2	Подтверждаю наличие необходимых оборудования и программного обеспечения, соответствующих требованиям, установленным уполномоченным органом 		Руководитель
		
			(дата, личная подпись)		
3	Подтверждаю, что работники,
к функциям которых отнесено непосредственное взаимодействие
с должником, соответствуют требованиям, предусмотренным частями 4 и 5 статьи 5 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ		Руководитель
		
			(дата, личная подпись)		
4	Примечания к разделу III отчета 		
Руководитель
(уполномоченное лицо):				
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)		
				
		(дата, личная подпись)
М.П. (при наличии)