УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства Российской Федерации
от 28 июня 2021 г. № 1037
(в ред. Постановления Правительства РФ от 28.01.2022 № 68)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о назначении ежемесячного пособия на ребенка в возрасте 
от 8 до 17 лет 1
Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка в возрасте 
от 8 до 17 лет
В  
(территориальное отделение Пенсионного фонда Российской Федерации, заполняется в случае подачи заявления на бумажном носителе)
Прошу установить ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от восьми до семнадцати лет (далее – ежемесячное пособие).
1. Сведения о заявителе
Основные сведения
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Сведения о документе, 
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Семейное положение (в браке 
не состоял (состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)		
Адрес места жительства 3		
Реквизиты записи акта 
о расторжении (заключении) брака 4		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
Реквизиты записи акта о смерти супруга 5		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
		
	(ф.и.о. умершего)	
		
	(дата смерти)	
Место работы 6		
ИНН работодателя (налогового агента)7		
Сведения о сумме алиментов, 
полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой 
доход семьи		
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 8		
Дополнительные сведения
Отбывал (отбывала) наказание 
в местах лишения свободы 
в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации,
в котором гражданин отбывал наказание)	
Контактные данные (номер телефона, 
адрес электронной почты)		
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления 8-1	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
Была применена мера пресечения 
в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)	
2. Сведения о супруге заявителя 9
Основные сведения
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Гражданство		
Реквизиты записи акта 
о заключении брака		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
Сведения о документе, 
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Место работы 6		
ИНН работодателя (налогового агента)7		
Сведения о сумме полученных 
в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов		
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 8		
Дополнительные сведения
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)	
Отбывает в настоящее время или 
отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой 
доход семьи	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором 
гражданин отбывает наказание)	
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления 8-1	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
3. Сведения о детях заявителя 10
Основные сведения
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Гражданство		
Реквизиты записи акта о рождении		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
Сведения о документе, 
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Заявитель является для ребенка	родителем, иным законным представителем
(нужное подчеркнуть)	
Дополнительные сведения
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения 10-1	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
Отбывает в настоящее время или 
отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой 
доход семьи 11	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором 
гражданин отбывал наказание)	
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 11	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)	
Прошу назначить пособие на данного ребенка	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
Основание для назначения пособия	один из родителей отсутствует;
один из родителей умер;
оба родителя умерли;
один либо двое родителей признаны в судебном порядке безвестно отсутствующими или умершими;
один из родителей обязан выплачивать 
алименты на содержание ребенка 
согласно решению суда
(нужное подчеркнуть)	
Реквизиты записи акта о смерти 
одного из родителей ребенка 12		
	(номер записи акта)	
		
	(дата составления записи акта)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
		
	(ф.и.о. умершего)	
		
	(дата смерти)	
Реквизиты исполнительного 
производства (номер)13		
Реквизиты судебного решения 
о назначении алиментов 
(наименование суда, дата вынесения решения, номер дела (при наличии), 
Ф.И.О. заявителя на момент вынесения судебного решения, Ф.И.О. должника 
на момент вынесения судебного решения)14		
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно 
или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи 
является верным на момент подачи заявления
	Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими,
	
обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.
	Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением
	
заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством)).
	Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.	

	На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное)
	
средство, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества.
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением «жилое»,
	
здания с назначением «жилое», «жилое строение», «жилой дом», земельные участки, предоставленные уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества.
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки, предоставленные
	
в соответствии с Федеральным законом «Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации».
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением «жилое»
	
(его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением «жилое»
	
(его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания.
	Член(ы) вашей семьи признаны безвестно отсутствующим или умершим в судебном
	
порядке.
	На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное)
	
средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске.
	Ваша семья имеет статус многодетной.	
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или 
несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи 
являются верными в период, за который рассчитывается 
среднедушевой доход семьи 15
	Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами
	
Российской Федерации.
	Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательной организации,
	
профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.
	Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты,
	
предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.
	Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.	

	Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей,
	
вышедших в отставку.
	Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным
	
органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.
	Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше
	
3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность.
	Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения
	
специального налогового режима «Налог на профессиональный доход».
	Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной
	
службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
	Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную
	
службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
6. Укажите реквизиты счета для осуществления ежемесячного пособия
Наименование кредитной 
организации или БИК кредитной организации		
Корреспондентский счет		
Номер счета заявителя		

Дата «		»		20		г.	Подпись заявителя