Приложение N 7. Отчет-заявка на получение родовых сертификатов женской консультацией

Приложение N 7

к Порядку обеспечения родовыми

сертификатами государственных

и муниципальных учреждений

здравоохранения, их учета

и хранения, утвержденному

Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 28 ноября 2005 г. N 701

См. данную форму в MS-Excel.

ОТЧЕТ-ЗАЯВКА

НА ПОЛУЧЕНИЕ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ЖЕНСКОЙ

КОНСУЛЬТАЦИЕЙ НА ______ КВАРТАЛ 20__ Г.

Дата ________________ N _____________

_____________________________________ _____________ ___________

(наименование женской консультации) (ОГРН) (ИНН)

Лицензия <*> N ____ Дата ______ Срок действия с ___ по ___________

Количество родовых сертификатов
остаток на начало отчетного периода	заказано на _____ кв. 20__ г. (отчетный период)	получено в __ кв. 20__ г. (отчетном периоде)	израсходовано в ____ квартале 20__ г.			остаток на конец отчетного периода	заказано на _____ кв. 20__ г.
остаток на начало отчетного периода	заказано на _____ кв. 20__ г. (отчетный период)	получено в __ кв. 20__ г. (отчетном периоде)	выдано	испорчено	утеряно (похищено)	остаток на конец отчетного периода	заказано на _____ кв. 20__ г.
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель женской

консультации _______________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

женской консультации _______________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Дата

Печать

--------------------------------

<*> Лицензия на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "акушерство и гинекология".