Приложение N 8. Заявка на родовые сертификаты

Приложение N 8

к Порядку обеспечения родовыми

сертификатами государственных

и муниципальных учреждений

здравоохранения, их учета

и хранения, утвержденному

Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 28 ноября 2005 г. N 701

См. данную форму в MS-Excel.

ЗАЯВКА

НА РОДОВЫЕ СЕРТИФИКАТЫ НА 20__ Г.

________________________________________ _____________ ___________

(наименование женской консультации, (ОГРН) (ИНН)

регионального отделения Фонда)

Просит обеспечить родовыми сертификатами на 20__ год в

количестве ___________________________ штук.

(прописью)

Количество родовых сертификатов
заказано на предыдущий год	остаток на 01.01.20__	потребность на 20__ г. всего	в том числе по кварталам
заказано на предыдущий год	остаток на 01.01.20__	потребность на 20__ г. всего	I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель женской консультации

(регионального отделения Фонда) ______________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер женской консультации

(регионального отделения Фонда) ______________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Дата

Печать