2. Сведения о получателе услуг

2. Сведения о получателе услуг:

а) фамилия <100>:

имя <111>:

отчество (при наличии) <122>:

б) дата рождения <133>:

в) номер полиса обязательного медицинского страхования <144>:

г) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе индивидуального

(персонифицированного) учета (СНИЛС) <155>:

д) срок беременности на дату обращения получателя услуги <19>:

е) сведения о постановке на учет в ранние сроки

беременности <200>:

ж) сведения о предполагаемой дате родов <222>:

з) сведения о многоплодной беременности <233>:

и) номер выданного листка нетрудоспособности <244>:

к) сведения об оказании услуг по: правовой помощи, психологической помощи, медико-социальной помощи <255>: ____________________________________________________________________________________

1. Сведения о медицинской организации, оказывающей услуги в период родов Талон родового сертификата